需經(jīng)認定、在選定的定點醫(yī)院或藥店持卡/碼就診結算，享受特定報銷待遇

2025年在江蘇南京使用門診特殊病種（簡稱“門特”）待遇，是指參保人員所患疾病被認定屬于門特范圍后，在選定的定點醫(yī)療機構或定點零售藥店，針對該病種發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，可以享受比普通門診更優(yōu)惠的醫(yī)保報銷政策。使用過程核心在于完成門特資格認定，選擇好定點醫(yī)院，并在就醫(yī)購藥時主動出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡進行直接結算，個人只需支付應由自己承擔的部分。

（一）門特認定與資格獲取

1. 病種范圍與認定標準：南京市的門特病種范圍遵循江蘇省統(tǒng)一規(guī)定，主要包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴重精神障礙、血友病、器官移植術后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結核等8類20個病種（含治療方式）。兒童1型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥等也已納入全省統(tǒng)一的門特病種范圍。申請認定需由具備資質的定點醫(yī)療機構根據(jù)參保人員的病情、檢查檢驗報告等材料，對照官方發(fā)布的認定標準進行審核確認。
2. 認定辦理流程：參保人員可前往全市具有“門特”登記資質的定點醫(yī)療機構申請辦理。部分病種如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭門診透析等，可直接在符合條件的醫(yī)院申請。辦理時需提供醫(yī)保電子憑證或社會保障卡、近期相關病歷資料、檢查報告等。符合條件的，由醫(yī)院上傳認定信息至醫(yī)保系統(tǒng)，通過后即獲得門特待遇資格。部分業(yè)務也可通過“我的南京”APP等線上渠道辦理。
3. 資格有效期：不同病種的門特資格有效期不同。例如，惡性腫瘤的門診治療資格通常長期有效；器官移植術后抗排異治療資格會根據(jù)術后年限設定有效期，需定期復查續(xù)辦。

（二）就醫(yī)與結算流程

1. 選擇定點醫(yī)療機構：成功認定門特資格后，參保人員需要選擇1-2家（具體數(shù)量以當年政策為準）定點醫(yī)院作為本人的門特就診定點。后續(xù)針對該病種的門診治療，原則上需在選定的定點醫(yī)院進行，方可享受門特報銷待遇。
2. 異地就醫(yī)結算：辦理了異地就醫(yī)備案的長期異地居住人員或臨時外出就醫(yī)人員，可以在南京市醫(yī)療保障局網(wǎng)上辦事大廳或“我的南京”APP上辦理門特待遇的異地就醫(yī)備案，以便在異地指定的定點醫(yī)療機構直接結算。
3. 門診與購藥結算：在選定的定點醫(yī)院就診時，必須主動出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡。發(fā)生的符合門特病種目錄的醫(yī)療費用，系統(tǒng)將自動按門特政策進行結算，參保人只需支付起付線以下、封頂線以上及個人自付比例部分的費用。對于在門診特殊病種定點零售藥店發(fā)生的針對性藥物治療藥品費用，憑“特藥外配專用處方箋”也可納入報銷范圍。

（三）待遇標準與費用報銷

1. 起付標準與報銷比例：門特待遇的起付線按年度累計計算，通常不高于當?shù)貑未巫≡浩鸶稑藴?，且同時患有兩種及以上門特病種的，年度內只計算一次起付標準，嚴重精神障礙不設起付標準。報銷比例方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有所不同。根據(jù)政策目標，到2025年，職工醫(yī)保門診政策范圍內報銷比例將提升到50%以上，而部分特定門特病種的實際報銷比例可能更高。居民醫(yī)保參保人員的門特報銷比例普遍在60%左右。具體比例需根據(jù)病種和參保類型確定。

下表對比了部分關鍵待遇差異：

1. 報銷范圍：報銷范圍嚴格限定在治療該門特病種所必需的、且在醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施目錄（統(tǒng)稱“醫(yī)保目錄”）內的醫(yī)療費用。超出目錄范圍的費用不予報銷。治療其他疾病的費用，即使在同一就診過程中發(fā)生，也不能使用門特待遇結算。
2. 年度支付限額：門特待遇通常設有年度最高支付限額，該限額可能與住院的年度封頂線合并計算，總體保障水平較高，旨在減輕重大慢性病患者的長期醫(yī)療負擔。

在2025年于江蘇南京使用門特待遇，是一個從資格認定開始，到選定定點，再到持卡結算的完整流程。參保人員需明確自身所患疾病是否屬于門特范圍，積極辦理認定手續(xù)，并了解清楚關于起付線、報銷比例、年度限額以及定點選擇等核心待遇政策，才能在就醫(yī)時有效利用這一重要的醫(yī)保保障機制，切實減輕因治療重大慢性疾病帶來的經(jīng)濟壓力。