參保審核通過(guò)后，憑醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，待遇自次月 1 日生效參加佳木斯市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工醫(yī)保 / 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）且所患疾病符合門診特殊疾?。ê?jiǎn)稱 “門特”）病種范圍的人員，需先完成申請(qǐng)審核，通過(guò)后可在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，享受門特待遇，相關(guān)費(fèi)用按規(guī)定比例報(bào)銷，支持醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，異地就醫(yī)需提前備案。
一、門特申請(qǐng)條件與材料
申請(qǐng)條件
- 必須為佳木斯市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常繳費(fèi)人員）；
- 所患疾病需屬于 2025 年佳木斯市門特病種目錄，包括但不限于惡性腫瘤（放化療）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、高血壓（3 級(jí)及以上）、慢性腎功能衰竭（透析治療）、肝硬化（失代償期）、精神分裂癥等 32 類疾病；
- 病情需滿足 “診斷明確、需長(zhǎng)期門診治療、治療方案穩(wěn)定” 的要求，需提供近兩年二級(jí)及以上醫(yī)院的確診依據(jù)。
申請(qǐng)材料清單
材料名稱 具體要求 備注 《佳木斯市門診特殊疾病申請(qǐng)表》 需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院主治及以上醫(yī)師簽字確認(rèn)，醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章 可線上下載或線下在定點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)取 疾病診斷證明 需明確疾病名稱、診斷時(shí)間、病情分期 / 并發(fā)癥情況 由確診醫(yī)院出具，有效期不超過(guò) 6 個(gè)月 病歷資料 包括住院病歷首頁(yè)、入院記錄、出院記錄、關(guān)鍵檢查報(bào)告（如 CT、化驗(yàn)單） 近兩年內(nèi)的住院資料優(yōu)先，無(wú)住院史可提供 3 次及以上門診就診記錄 醫(yī)保憑證 醫(yī)保電子憑證截圖或?qū)嶓w社?？◤?fù)印件 需與申請(qǐng)人身份信息一致 異地就醫(yī)備案表（如適用） 跨省異地就醫(yī)人員需額外提供，已完成線上備案可免交 備案地需與門特治療地一致
二、門特申請(qǐng)流程（線上 + 線下）
線上申請(qǐng)流程（推薦，1-3 個(gè)工作日初審）
- 第一步：登錄黑龍江政務(wù)服務(wù)網(wǎng)（佳木斯專區(qū)）或 “佳木斯醫(yī)?！?APP，進(jìn)入 “門診特殊疾病申請(qǐng)” 模塊；
- 第二步：填寫個(gè)人信息（姓名、身份證號(hào)、醫(yī)?？ㄌ?hào)）、疾病信息（病種名稱、確診醫(yī)院），上傳材料電子版（清晰掃描件或照片，文件大小不超過(guò) 5MB）；
- 第三步：提交申請(qǐng)后，可在 “進(jìn)度查詢” 模塊查看審核狀態(tài)，初審?fù)ㄟ^(guò)后將推送短信通知，初審不通過(guò)需按提示補(bǔ)正材料（補(bǔ)正期限 5 個(gè)工作日）；
- 第四步：初審?fù)ㄟ^(guò)后，由醫(yī)保部門組織專家評(píng)審（5 個(gè)工作日內(nèi)完成），評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后待遇自次月 1 日生效，可在 APP 查看 “門特資格憑證”。
線下申請(qǐng)流程（3-7 個(gè)工作日辦結(jié)）
- 第一步：在佳木斯市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院（如佳木斯市中心醫(yī)院、佳木斯市中醫(yī)院）醫(yī)保辦領(lǐng)取《門診特殊疾病申請(qǐng)表》；
- 第二步：由主治醫(yī)生填寫病情診斷、治療方案，簽字后經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章；
- 第三步：攜帶申請(qǐng)表及全套紙質(zhì)材料，到佳木斯市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（如市醫(yī)保局服務(wù)大廳）或就診醫(yī)院醫(yī)保窗口提交；
- 第四步：醫(yī)保部門初審（3 個(gè)工作日）通過(guò)后，進(jìn)行專家評(píng)審公示（3 個(gè)工作日，公示無(wú)異議即生效），可現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取 “門特待遇確認(rèn)單”。
線上與線下申請(qǐng)對(duì)比表
對(duì)比項(xiàng) 線上申請(qǐng) 線下申請(qǐng) 辦理渠道 黑龍江政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、醫(yī)保 APP 定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦、醫(yī)保經(jīng)辦大廳 辦理時(shí)長(zhǎng) 1-3 個(gè)工作日（初審）+5 個(gè)工作日（評(píng)審） 3 個(gè)工作日（初審）+3 個(gè)工作日（公示） 材料提交 電子版（掃描 / 拍照） 紙質(zhì)版（需裝訂整齊） 進(jìn)度查詢 線上實(shí)時(shí)查看，短信通知 需電話咨詢或現(xiàn)場(chǎng)查詢 適用人群 熟悉線上操作、無(wú)紙質(zhì)材料的參保人 老年人、不熟悉線上操作、需現(xiàn)場(chǎng)咨詢的參保人
三、門特待遇使用規(guī)則
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
- 參保人需選擇1-2 家佳木斯市門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為治療機(jī)構(gòu)（可在醫(yī)保 APP 查詢定點(diǎn)名單），年度內(nèi)可申請(qǐng)變更 1 次（變更需提前 15 個(gè)工作日提交申請(qǐng)）；
- 異地居住人員可選擇備案地的 1 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需在申請(qǐng)時(shí)注明 “異地門特治療”，并提供居住證明（如居住證、租房合同）。
費(fèi)用結(jié)算方式
- 本地就醫(yī)：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診時(shí)，出示醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w社?？ǎ祥T特范圍的費(fèi)用直接實(shí)時(shí)結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分（報(bào)銷比例按病種執(zhí)行，如惡性腫瘤門診放化療報(bào)銷 85%，糖尿病報(bào)銷 70%）；
- 異地就醫(yī)：已完成跨省異地就醫(yī)備案的參保人，在備案地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診時(shí)，可直接刷卡結(jié)算；未備案的，需先自費(fèi)墊付，再攜帶費(fèi)用票據(jù)、病歷資料到佳木斯醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷（報(bào)銷期限為費(fèi)用發(fā)生后 12 個(gè)月內(nèi)）。
待遇有效期與復(fù)審
- 門特資格有效期：大部分病種長(zhǎng)期有效（如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭），部分病種需每2 年復(fù)審 1 次（如高血壓、糖尿病、冠心?。?；
- 復(fù)審流程：復(fù)審前 1 個(gè)月，醫(yī)保部門將通過(guò)短信提醒，參保人需按申請(qǐng)流程提交近 1 年的治療記錄、檢查報(bào)告，復(fù)審?fù)ㄟ^(guò)后延續(xù)待遇，未按時(shí)復(fù)審將暫停待遇。
四、常見問(wèn)題與注意事項(xiàng)
- 資格查詢：可通過(guò) “佳木斯醫(yī)?！?APP “門特資格查詢” 模塊，查看本人門特病種、有效期、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)等信息；
- 報(bào)銷范圍：門特報(bào)銷僅限與病種直接相關(guān)的門診費(fèi)用（如藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)），非門特病種費(fèi)用不納入報(bào)銷；
- 補(bǔ)報(bào)流程：因系統(tǒng)故障等原因未實(shí)時(shí)結(jié)算的費(fèi)用，需在費(fèi)用發(fā)生后 3 個(gè)月內(nèi)，攜帶醫(yī)保憑證、費(fèi)用票據(jù)、處方單到就診醫(yī)院醫(yī)保窗口申請(qǐng)補(bǔ)報(bào)；
- 信息變更：若參保人姓名、身份證號(hào)等基礎(chǔ)信息變更，需先到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更新信息，再辦理門特相關(guān)業(yè)務(wù)，避免影響待遇使用。
參保人需按流程完成門特申請(qǐng)審核，在指定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)范就醫(yī)，通過(guò)醫(yī)保電子憑證實(shí)現(xiàn)費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算，同時(shí)關(guān)注資格復(fù)審時(shí)間，確保待遇持續(xù)享受；異地就醫(yī)前需提前完成備案，避免因手續(xù)不全影響報(bào)銷，若有疑問(wèn)可咨詢佳木斯市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過(guò)官方渠道查詢最新政策。