68種
2025年海南定安縣門診慢特病病種范圍執(zhí)行海南省統(tǒng)一規(guī)定，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植術(shù)后抗排斥治療、冠心病、糖尿病、高血壓、痛風(fēng)、潰瘍性結(jié)腸炎等共68種疾病，具體以《海南省基本醫(yī)療保險門診特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》為準(zhǔn)。參保人員需通過線上或線下渠道申請認(rèn)定，通過后可在全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受醫(yī)保報銷待遇。
一、病種范圍與分類
1. 核心病種類型
| 病種類別 | 代表性疾病 | 是否設(shè)起付線 | 統(tǒng)籌基金支付比例 | 年度支付限額（職工/居民） |
|---|---|---|---|---|
| 重大疾病類 | 惡性腫瘤（含放化療、靶向治療） | 否 | 80%-90% | 20萬元/15萬元 |
| 慢性腎功能衰竭（尿毒癥期，含透析） | 否 | 85%-95% | 不限額（按實(shí)際費(fèi)用） | |
| 器官移植術(shù)后抗排斥治療 | 否 | 80%-90% | 15萬元/12萬元 | |
| 常見慢性病類 | 冠心病 | 是（600元/年） | 70%-80% | 7000元/5000元 |
| 糖尿?。êl(fā)癥） | 是（600元/年） | 70%-80% | 7000元/5000元 | |
| 高血壓（Ⅲ期及并發(fā)癥） | 是（600元/年） | 70%-80% | 6000元/4000元 | |
| 新增及特殊病種 | 痛風(fēng)（急性發(fā)作期及慢性期） | 是（600元/年） | 65%-75% | 5000元/3000元 |
| 潰瘍性結(jié)腸炎 | 是（600元/年） | 65%-75% | 5000元/3000元 |
2. 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)核心要求
- 惡性腫瘤：需提供病理診斷報告或影像學(xué)檢查結(jié)果（CT/MRI），無時效限制。
- 糖尿病：近1年3次空腹血糖≥7.0mmol/L，或糖化血紅蛋白≥6.5%，并發(fā)癥需同步提供診斷證明。
- 高血壓：非同日3次診室血壓≥140/90mmHg，或合并心、腦、腎等靶器官損害證據(jù)。
二、申請條件與材料
1. 基本申請條件
- 參保狀態(tài)：海南省基本醫(yī)療保險（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）正常繳費(fèi)人員，斷繳超3個月需重新激活。
- 病種要求：所患疾病需在68種目錄范圍內(nèi)，且符合《海南省門診特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》。
2. 必備材料清單
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 身份與參保證明 | 身份證（或港澳臺居住證）、醫(yī)保電子憑證（或社?？ǎ?/td> |
| 醫(yī)療診斷材料 | 二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷（門診/住院）、專項檢查報告（如血糖、血壓記錄） |
| 申請表 | 《海南省基本醫(yī)療保險門診特殊病種待遇認(rèn)定申請表》（需經(jīng)主治醫(yī)生簽字、醫(yī)院蓋章） |
三、申請流程與辦理方式
1. 線上申請（推薦）
- 渠道：通過“海南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦?、海南省醫(yī)療保障局官網(wǎng)“個人網(wǎng)上服務(wù)大廳”或國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP辦理。
- 步驟：
- 選擇“門診慢特病待遇認(rèn)定”模塊，完成人臉識別認(rèn)證；
- 按病種上傳材料（標(biāo)注“與原件一致”并簽名）；
- 提交后實(shí)時查詢進(jìn)度，高頻病種（如糖尿病、高血壓）最快3個工作日審核通過，復(fù)雜病種需15個工作日。
2. 線下申請
- 地點(diǎn)：定安縣二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦或縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
- 流程：提交紙質(zhì)材料→醫(yī)院初審→醫(yī)保部門復(fù)核→通過后發(fā)放《門診特殊病種治療證》。
3. 注意事項
- 異地就醫(yī)：通過審核后，可在國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP辦理“跨省門診慢特病直接結(jié)算”備案，實(shí)現(xiàn)省外定點(diǎn)醫(yī)院直接刷卡報銷。
- 材料有效期：檢查報告需在6個月-1年內(nèi)，逾期需重新檢測。
四、待遇享受與管理
1. 就醫(yī)與報銷規(guī)則
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：取消“僅限兩家定點(diǎn)醫(yī)院”限制，可在全省任意定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
- 報銷范圍：包括藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等符合診療范圍的費(fèi)用，自費(fèi)藥品需單獨(dú)申請審批。
2. 動態(tài)管理
- 資格有效期：多數(shù)病種長期有效，需每年復(fù)核（如高血壓、糖尿?。?strong>惡性腫瘤等重大疾病需每3年重新認(rèn)定。
- 政策調(diào)整：新增病種（如耐藥肺結(jié)核）、調(diào)整支付比例等以海南省醫(yī)保局年度公告為準(zhǔn)。
參保人員可通過定安縣醫(yī)保局咨詢電話（0898-63830123）或醫(yī)院醫(yī)保窗口獲取最新病種目錄及政策解讀，確保及時享受醫(yī)保待遇。
