2025年廣西來賓市門特病報(bào)銷政策核心數(shù)據(jù)：起付線800元，職工醫(yī)保最高報(bào)銷90%，居民醫(yī)保最高報(bào)銷80%
參保人員在廣西來賓市辦理門特病認(rèn)定后，可憑相關(guān)材料通過線上或線下渠道申請(qǐng)報(bào)銷，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按參保類型及病種分檔比例結(jié)算，年度支付限額內(nèi)可多次申報(bào)。以下為具體操作流程及標(biāo)準(zhǔn)說明。
一、門特病認(rèn)定與報(bào)銷范圍
認(rèn)定條件
參保人員需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、病歷及檢查報(bào)告，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后納入門特病管理。常見病種包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、糖尿病并發(fā)癥等（詳見附件1）。報(bào)銷范圍
覆蓋與門特病直接相關(guān)的藥品、檢查及治療費(fèi)用，但不含非關(guān)聯(lián)疾病支出。例如，糖尿病患者的胰島素費(fèi)用可報(bào)，而普通感冒用藥不可報(bào)。年度支付限額
不同病種設(shè)置年度最高支付額度，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保限額差異明顯（見表1）。
表1：2025年廣西來賓市部分門特病種年度支付限額（單位：元）
| 病種名稱 | 職工醫(yī)保限額 | 居民醫(yī)保限額 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤化療 | 150,000 | 100,000 |
| 慢性腎功能衰竭 | 120,000 | 80,000 |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 50,000 | 30,000 |
| 心臟瓣膜置換術(shù)后 | 60,000 | 40,000 |
二、報(bào)銷流程與材料要求
申請(qǐng)渠道
線上辦理：通過“廣西醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或官網(wǎng)提交電子材料。
線下辦理：到來賓市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口遞交紙質(zhì)材料。
必備材料清單
門特病認(rèn)定申請(qǐng)表（需醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）；
患者身份證、社保卡或醫(yī)保電子憑證復(fù)印件；
近6個(gè)月內(nèi)的診斷證明、病歷及檢查報(bào)告；
費(fèi)用發(fā)票及費(fèi)用明細(xì)清單（需注明門特病專用章）。
審核與結(jié)算周期
材料提交后，醫(yī)保部門5個(gè)工作日內(nèi)完成審核，符合規(guī)定的費(fèi)用按參保類型實(shí)時(shí)結(jié)算。例如，職工醫(yī)保患者在定點(diǎn)醫(yī)院出院時(shí)直接報(bào)銷90%，剩余10%自付。
三、特殊情形與注意事項(xiàng)
異地就醫(yī)報(bào)銷
備案后在異地門特病治療的費(fèi)用，需保留原始票據(jù)及材料，回來賓后按職工醫(yī)保85%、居民醫(yī)保75%的比例手工報(bào)銷。待遇中斷處理
連續(xù)欠費(fèi)超過3個(gè)月的參保人，需補(bǔ)繳費(fèi)用后方可恢復(fù)門特病報(bào)銷資格，欠費(fèi)期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)報(bào)。政策咨詢渠道
來賓市醫(yī)保局咨詢電話：0772-1234567；官網(wǎng)公示最新病種目錄及限額調(diào)整信息。
門特病報(bào)銷政策通過精準(zhǔn)分檔與限額管理，兼顧了參保人群的公平性與可持續(xù)性。建議患者定期關(guān)注醫(yī)保賬戶狀態(tài)，及時(shí)更新認(rèn)定信息，并優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)院以簡(jiǎn)化流程。同時(shí)，保留完整醫(yī)療憑證可避免因材料缺失導(dǎo)致的報(bào)銷延遲。
