2025年起，經(jīng)認(rèn)定的參保人員可在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)持卡“一站式”直接結(jié)算，享受全省統(tǒng)一的待遇標(biāo)準(zhǔn)。
在2025年，于甘肅隴南成功辦理了門診慢特病資格的參保人員，其使用流程和待遇已納入全省統(tǒng)一規(guī)范管理。參保人員在完成病種認(rèn)定后，可持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，在隴南市內(nèi)乃至全省范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)和購藥，發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的費(fèi)用可實(shí)現(xiàn)“一站式”直接結(jié)算，無需再墊付全部費(fèi)用后回參保地手工報(bào)銷 。整個(gè)流程依托于《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病經(jīng)辦管理規(guī)程》和全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，確保了政策的規(guī)范性和服務(wù)的便捷性。
一、 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與流程
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 隴南市執(zhí)行全省統(tǒng)一的《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)審期限》。申請資格主要依據(jù)申請人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的、與所申請病種相符的近期住院病歷或門診病歷資料 。認(rèn)定工作由指定的認(rèn)定醫(yī)院負(fù)責(zé)，通常要求由三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專科副主任及以上醫(yī)師進(jìn)行審核。
認(rèn)定流程 參保人員需向指定的認(rèn)定醫(yī)院提交申請材料，包括有效身份證件、醫(yī)保憑證、《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請表》及相關(guān)病歷資料 。認(rèn)定醫(yī)院自受理之日起，原則上在15個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定 。認(rèn)定通過后，醫(yī)院會將信息錄入甘肅省醫(yī)療保障信息平臺，資格即時(shí)生效。
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu) 隴南市設(shè)有專門的門診慢特病申辦認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，參保人員需前往名單內(nèi)的醫(yī)院進(jìn)行申請。具體名單可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或查閱官方發(fā)布的附件。
對比項(xiàng) | 2025年新政策 | 舊政策/說明 |
|---|---|---|
政策依據(jù) | 全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) | 可能存在地方差異 |
復(fù)審期限 | 從2025年1月起重新計(jì)算 | 按原認(rèn)定時(shí)間計(jì)算 |
病種范圍 | 全省統(tǒng)一的68種 | 部分病種可能調(diào)整，如椎間盤突出已停止申報(bào) |
認(rèn)定時(shí)效 | 原則上15個(gè)工作日內(nèi)完成 | 流程時(shí)限可能不統(tǒng)一 |
二、 待遇享受與結(jié)算
支付范圍與結(jié)算方式 資格認(rèn)定后，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的、屬于門診慢特病病種治療必需的藥品、檢查、治療等合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，均可納入報(bào)銷范圍 。結(jié)算方式極為便捷，通過醫(yī)保電子憑證或社會保障卡即可在就醫(yī)時(shí)直接結(jié)算，個(gè)人只需支付自付部分 。
報(bào)銷比例與起付線 報(bào)銷待遇執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。不同病種的統(tǒng)籌基金支付比例有所不同，多數(shù)病種的報(bào)銷比例得到優(yōu)化提升 。例如，部分病種的政策范圍內(nèi)支付比例可達(dá)80%或90% 。起付線（門檻費(fèi)）和支付范圍執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定，而報(bào)銷比例、年度支付限額等則按參保地（隴南市）政策執(zhí)行 。
年度支付限額門診慢特病的統(tǒng)籌基金年度支付限額僅限于當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)至下一年 。對于申報(bào)兩種病種的參保人員，其年度累計(jì)最高支付限額為兩個(gè)病種中最高限額的那個(gè) 。部分病種組合的支付限額可能有特殊規(guī)定，例如在最高限額基礎(chǔ)上增加一定額度 。
對比項(xiàng) | 職工醫(yī)保（示例） | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（示例） | 說明 |
|---|---|---|---|
起付線 | 按自然年度累計(jì)計(jì)算 | 按自然年度累計(jì)計(jì)算 | 執(zhí)行全省統(tǒng)一或參保地標(biāo)準(zhǔn) |
報(bào)銷比例 | 政策范圍內(nèi)可達(dá)80%-90% | 政策范圍內(nèi)通常為70%左右 | 不同病種、不同級別醫(yī)院有差異 |
年度支付限額 | 按具體病種設(shè)定，不結(jié)轉(zhuǎn) | 按具體病種設(shè)定，不結(jié)轉(zhuǎn) | 申報(bào)多病種有特殊計(jì)算規(guī)則 |
結(jié)算方式 | 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“一站式”直接結(jié)算 | 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“一站式”直接結(jié)算 | 無需墊付后手工報(bào)銷 |
三、 異地就醫(yī)與特殊情況
異地就醫(yī) 在省內(nèi)異地就醫(yī)時(shí)，已認(rèn)定門診慢特病的參保人員無需額外備案，可直接在開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算 ?？缡‘惖鼐歪t(yī)的，需確保就醫(yī)地已開通相應(yīng)病種的直接結(jié)算服務(wù)，結(jié)算時(shí)執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍和參保地的支付比例、限額等政策 。
特殊情況處理 若因系統(tǒng)故障等原因未能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，參保人員需先行墊付全部費(fèi)用，然后持發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單等資料，回參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請手工報(bào)銷 。參保人員因病情變化需要變更或新增病種的，需重新申請認(rèn)定 。
待遇終止與轉(zhuǎn)移 參保人員若轉(zhuǎn)出甘肅省，其在原參保地認(rèn)定的門診慢特病待遇將自然終止，如需在新參保地享受待遇，需按當(dāng)?shù)匾?guī)定重新認(rèn)定 。參保人員在省內(nèi)轉(zhuǎn)換參保類型（如職工轉(zhuǎn)居民），也需按規(guī)定重新認(rèn)定或銜接待遇。
在2025年的甘肅隴南，辦理了門診慢特病的參保人員，其使用核心在于完成規(guī)范的認(rèn)定后，即可憑借醫(yī)保憑證在廣泛的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受到便捷的“一站式”直接結(jié)算服務(wù)。整個(gè)過程遵循全省統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、病種范圍和待遇政策，涵蓋了清晰的報(bào)銷比例、起付線和年度支付限額規(guī)定，并支持省內(nèi)無障礙異地結(jié)算，極大地簡化了流程，減輕了慢性病患者的跑腿和墊資負(fù)擔(dān)，確保了醫(yī)療保障待遇的公平可及。
