70%。
2025年在湖南株洲，已辦理門診慢特病的參保人員，其符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在規(guī)定的費(fèi)用限額內(nèi)可按70%的比例由醫(yī)?；?/strong>進(jìn)行支付，該政策基于全省統(tǒng)一的門診慢特病病種范圍、納入標(biāo)準(zhǔn)和支付標(biāo)準(zhǔn) 。參保人需在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店就醫(yī)購藥，費(fèi)用可直接結(jié)算。對(duì)于特定病種或使用單列支付藥品的情況，報(bào)銷比例可能有所不同。
一、 報(bào)銷比例與支付標(biāo)準(zhǔn)
統(tǒng)一報(bào)銷比例 湖南省對(duì)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診慢特病待遇實(shí)行全省統(tǒng)一政策。自2023年9月1日起，對(duì)于納入保障范圍的47個(gè)病種，在政策范圍內(nèi)的費(fèi)用限額內(nèi)，醫(yī)?；?/strong>支付比例為70% 。這意味著參保人需要自行承擔(dān)剩余30%的合規(guī)費(fèi)用。
特殊病種與藥品支付 報(bào)銷規(guī)則并非完全一刀切。對(duì)于參照住院政策進(jìn)行報(bào)銷的特定病種，以及使用“雙通道”管理的單行支付藥品，其支付比例為60% 。這表明不同病種和藥品的報(bào)銷待遇存在差異。
起付線規(guī)定 居民醫(yī)保門診慢特病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用可直接按比例報(bào)銷，減輕了患者的初始負(fù)擔(dān) 。
對(duì)比項(xiàng) | 普通門診 | 門診慢特病 | 高血壓/糖尿病“兩病”用藥 |
|---|---|---|---|
報(bào)銷比例 | 70% | 70% (大部分病種) | 高血壓: 70% |
年度支付限額 | 420元 | 依據(jù)具體病種設(shè)定 | 高血壓: 360元 |
起付線 | 無 | 無 | 無 |
病種范圍 | 所有常見病 | 全省統(tǒng)一47個(gè)病種 | 高血壓、糖尿病 |
依托機(jī)構(gòu) | 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店 |
二、 病種范圍與申請(qǐng)流程
全省統(tǒng)一的47個(gè)病種 湖南省已將47個(gè)病種統(tǒng)一納入門診慢特病保障范圍，其中包括惡性腫瘤、冠心病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、塵肺病等 。株洲市嚴(yán)格執(zhí)行這一省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。
申請(qǐng)辦理方式 參保人可通過線上或線下方式向轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出門診慢特病待遇申請(qǐng) 。線上辦理可通過“湘醫(yī)?！盇PP或“株洲醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)等渠道進(jìn)行，為參保人提供了便利。
所需材料與審批 申請(qǐng)通常需要提供能證明所患疾病符合相應(yīng)病種納入標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)材料，如診斷證明、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、住院病歷等。具體的材料清單和審批時(shí)間需咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門。
三、 就醫(yī)與費(fèi)用結(jié)算
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī) 辦理了門診慢特病的參保人員，必須在株洲市指定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行就醫(yī)和購藥，才能享受相應(yīng)的報(bào)銷待遇。
直接結(jié)算服務(wù) 在已開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，參保人持社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購藥，符合規(guī)定的費(fèi)用可以實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，個(gè)人只需支付自付部分，無需先行墊付全部費(fèi)用再回醫(yī)保部門報(bào)銷。
費(fèi)用限額管理 每個(gè)門診慢特病病種都有對(duì)應(yīng)的年度最高支付限額，報(bào)銷費(fèi)用在此限額內(nèi)按比例支付。超過限額的部分需由個(gè)人承擔(dān)。
2025年在湖南株洲，門診慢特病的報(bào)銷政策已實(shí)現(xiàn)省級(jí)層面的統(tǒng)一和規(guī)范化，核心是70%的報(bào)銷比例和47個(gè)統(tǒng)一病種。參保人通過便捷的線上線下渠道完成資格認(rèn)定后，可在廣泛的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受直接結(jié)算服務(wù)，這極大地提升了醫(yī)療保險(xiǎn)的便利性和保障水平，有效減輕了患有長期慢性病和特殊疾病參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。