80%（在職職工）或85%（退休職工），具體病種有年度支付限額
在2025年，廣東珠海已辦理門診特定病種（門特）的參保人員，其符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用可按規(guī)定比例報銷。報銷主要通過選定的定點醫(yī)療機構(gòu)直接刷卡實時結(jié)算，參保人僅需支付個人自付部分。報銷比例、支付限額等核心待遇依據(jù)參保類型（職工或居民）、病種分類（高額或中額）以及是否退休而定，且需在指定的門特定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
（一） 報銷核心待遇
報銷比例與支付限額 職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的門診特定病種報銷待遇存在差異。職工醫(yī)保待遇普遍高于居民醫(yī)保。病種根據(jù)費用高低分為高額和中額兩類，享受不同的支付限額。
比較項目
職工醫(yī)保（在職）
職工醫(yī)保（退休）
居民醫(yī)保
中額費用病種報銷比例
80%
85%
50%
高額費用病種報銷比例
80%
85%
-
中額病種支付限額(單病種)
7200元/社保年度
7200元/社保年度
1500元/年
住院、門特等合規(guī)費用大病保險起付線
1.2萬元以上（連續(xù)參保3年以上）
1.2萬元以上（連續(xù)參保3年以上）
1.2萬元以上（連續(xù)參保3年以上）
病種有效期管理 部分高額門診特定病種（如各種原位癌和Ⅰ期皮膚基底細胞癌）自確診之日起有固定的有效期（例如2年或3年），在此期間可享受高額病種的支付限額和報銷比例 。有效期結(jié)束后，若病情需要，可能轉(zhuǎn)為中額病種待遇，或需重新進行核準認定 。
- 異地就醫(yī)報銷 經(jīng)備案或符合急診搶救條件的參保人員，在異地發(fā)生的門診特定病種核準醫(yī)療費用，其起付標準、支付限額和支付比例可參照在珠海市內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)保待遇標準執(zhí)行 。對于非急診搶救且未轉(zhuǎn)診的臨時外出就醫(yī)，其費用將按降低后的比例納入大病保險報銷 。
（二） 報銷前提與流程
申請與認定 參保人需患有《珠海市醫(yī)療保險門診特定病種目錄》內(nèi)的疾病，并向指定的申報機構(gòu)（通常為具備資質(zhì)的定點醫(yī)院）提出申請 。申請時需提供門診病歷、疾病診斷證明書、相關(guān)的化驗和檢查報告等就醫(yī)資料 。經(jīng)審核通過并獲得核準后，方可享受門特待遇 。
選定定點醫(yī)療機構(gòu) 參保人需在獲得門特資格后，選定一家或多家（根據(jù)政策規(guī)定）門診特定病種定點醫(yī)療機構(gòu)作為其就醫(yī)和費用結(jié)算的定點單位 。只有在選定的定點機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費用才能直接刷卡報銷。
- 費用結(jié)算方式 在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應主動出示社會保障卡（市民卡）進行身份確認和費用結(jié)算 。符合報銷條件的費用將由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院直接結(jié)算，個人只需支付自付部分。若因特殊原因未能直接結(jié)算，可保留好發(fā)票、費用清單、疾病診斷證明書等材料，在規(guī)定期限內(nèi)（如1年內(nèi)）申請零星報銷 。
2025年在珠海辦理了門診特定病種的參保人，其報銷流程已實現(xiàn)便捷化，核心在于完成資格認定、選定定點機構(gòu)后即可享受直接結(jié)算服務。報銷待遇以職工醫(yī)保和居民醫(yī)保為區(qū)分，職工醫(yī)保參保人普遍享有80%（在職）或85%（退休）的報銷比例及較高的年度支付限額，而居民醫(yī)保參保人的報銷比例和限額相對較低。所有待遇均需在政策規(guī)定的起付標準和支付限額內(nèi)，按核準的病種和有效期執(zhí)行，確保醫(yī)療保障資源的合理使用。
