根據(jù)涼山州醫(yī)療保障局相關(guān)規(guī)定，門(mén)診特病申請(qǐng)的審核時(shí)間不超過(guò) 15 個(gè)工作日。一般來(lái)說(shuō)，從提交申請(qǐng)到得知是否通過(guò)的時(shí)間，在材料齊全且符合規(guī)定的情況下，通常會(huì)在這個(gè)時(shí)限內(nèi)完成。
涼山州對(duì)于門(mén)診特病的認(rèn)定有一套嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牧鞒毯鸵螅@也影響著審核通過(guò)的時(shí)間。具體如下：
一、申請(qǐng)條件
參保人員患有涼山州規(guī)定范圍內(nèi)的門(mén)診特殊疾病，才可申請(qǐng)門(mén)診特病待遇。不同病種有不同的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，例如常見(jiàn)的高血壓、糖尿病等慢性病，以及惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等重大疾病，均在門(mén)診特病范疇內(nèi)。
二、申請(qǐng)流程
- 準(zhǔn)備材料：
- 疾病診斷證明書(shū)：需由二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院出具原件或出院證明書(shū)（原件或復(fù)印件）。例如，若患有糖尿病，需提供內(nèi)分泌科醫(yī)生開(kāi)具的明確診斷為糖尿病的證明書(shū)。
- 病歷資料：住院病歷復(fù)印件（需加蓋病案專用鮮章）或門(mén)診病歷（門(mén)診病歷需有 2 次以上詳細(xì)的癥狀、體征、輔助檢查、用藥情況的就診記錄）。以高血壓患者為例，門(mén)診病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄每次就診時(shí)的血壓測(cè)量值、癥狀表現(xiàn)，以及開(kāi)具的降壓藥物等信息。
- 輔助檢查報(bào)告：與所患疾病相關(guān)的檢查報(bào)告，如糖尿病患者的血糖檢測(cè)報(bào)告、糖化血紅蛋白檢測(cè)報(bào)告；高血壓患者的心電圖、心臟超聲等檢查報(bào)告。
- 身份信息材料：社會(huì)保障卡或身份證復(fù)印件。
- 提交申請(qǐng)：參保人員可選擇以下兩種方式提交申請(qǐng)：
- 線下：前往具備 “門(mén)診特殊疾病” 診治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如普格縣人民醫(yī)院等，經(jīng)具備認(rèn)定資格的臨床醫(yī)生進(jìn)行認(rèn)定，并填寫(xiě)《涼山州門(mén)診特殊疾病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。之后，該申請(qǐng)表需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人和分管領(lǐng)導(dǎo)簽字確認(rèn)，醫(yī)保辦專人負(fù)責(zé)按醫(yī)保系統(tǒng)導(dǎo)入要求錄入電子表格，報(bào)普格縣醫(yī)療保障事務(wù)中心由專人導(dǎo)入醫(yī)保系統(tǒng)。
- 線上：在電腦瀏覽器中搜索 “四川政務(wù)服務(wù)網(wǎng)并登錄→地區(qū)選擇涼山州→所在縣市→直通部門(mén)→市醫(yī)保局→基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定→申請(qǐng)”，按照示例和提交申請(qǐng)的要求上傳相關(guān)資料即可在線申請(qǐng)。
三、審核流程
- 資料受理：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)資料后，會(huì)對(duì)資料的完整性進(jìn)行初步審核。若資料不全，會(huì)通知申請(qǐng)人補(bǔ)充材料。
- 專業(yè)審核：由具有主治醫(yī)師及以上職稱的相應(yīng)病種專業(yè)的醫(yī)師，對(duì)申請(qǐng)人的病歷資料等進(jìn)行專業(yè)審核，判斷是否符合門(mén)診特病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
- 結(jié)果錄入：具備向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定結(jié)果的信息系統(tǒng)，將審核結(jié)果錄入系統(tǒng)。
四、審核時(shí)間規(guī)定
根據(jù)《涼山州醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)辦事指南（2024 年版）》，整個(gè)審核流程不超過(guò) 15 個(gè)工作日。但在實(shí)際操作中，若申請(qǐng)人數(shù)眾多或資料審核存在疑問(wèn)需要進(jìn)一步核實(shí)等情況，可能會(huì)導(dǎo)致審核時(shí)間接近上限。
五、影響審核時(shí)間的因素
- 資料完整性：若申請(qǐng)人提交的資料不完整，如缺少某項(xiàng)關(guān)鍵的檢查報(bào)告，醫(yī)保部門(mén)需等待申請(qǐng)人補(bǔ)充資料，這會(huì)延長(zhǎng)審核時(shí)間。
- 疾病復(fù)雜程度：對(duì)于一些罕見(jiàn)病或病情復(fù)雜的疾病，審核醫(yī)師可能需要更多時(shí)間進(jìn)行會(huì)診、討論，以確定是否符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，從而導(dǎo)致審核時(shí)間增加。
- 申請(qǐng)人數(shù)：在申請(qǐng)高峰期，如每年年初集中申請(qǐng)時(shí)段，由于申請(qǐng)人數(shù)較多，醫(yī)保部門(mén)的審核工作量增大，審核時(shí)間可能會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)。
總體而言，在 2025 年四川涼山，門(mén)診特病申請(qǐng)若資料齊全、符合規(guī)定，通常不超過(guò) 15 個(gè)工作日就能得知審核結(jié)果。申請(qǐng)人應(yīng)提前準(zhǔn)備好完整的資料，按照規(guī)定流程申請(qǐng)，以確保能盡快通過(guò)審核，享受門(mén)診特病待遇。
