2025年四川甘孜州納入門診特殊病種的疾病共計(jì)62種。
四川甘孜州2025年門診特殊病種覆蓋范圍廣泛，分為慢性特殊疾病和重大疾病兩大類，涵蓋長(zhǎng)期需門診治療的慢性病和需高額醫(yī)療支出的特殊疾病。參保人員經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后，可享受醫(yī)保報(bào)銷，報(bào)銷比例、限額及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)因病種、參保類型（城鄉(xiāng)居民/職工）及繳費(fèi)檔次而異，不設(shè)起付線或僅扣除一次住院起付線，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、門診特殊病種分類及范圍
甘孜州門診特殊病種按疾病嚴(yán)重程度及治療方式分為慢性特殊疾病和重大疾病，具體病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)如下：
1. 慢性特殊疾病
慢性特殊疾病指病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期門診治療的慢性病，共計(jì)33種（含亞類），主要涵蓋內(nèi)分泌、代謝、神經(jīng)、呼吸、風(fēng)濕免疫等系統(tǒng)疾病。常見(jiàn)病種包括：
病種名稱 | 主要認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷比例 | 年度支付限額（一檔/二檔） |
|---|---|---|---|
甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥或減退癥 | 二級(jí)及以上醫(yī)院甲狀腺功能檢測(cè)異常 | 60% | 1000元/1300元 |
高血壓病（Ⅱ、Ⅲ級(jí)） | 血壓持續(xù)高于140/90mmHg，伴靶器官損害 | 60% | 1000元/1300元 |
Ⅱ型糖尿病 | 空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L | 60% | 1000元/1300元 |
癲癇 | 反復(fù)發(fā)作，腦電圖異常 | 60% | 1000元/1300元 |
慢性阻塞性肺疾病 | 肺功能檢測(cè)FEV1/FVC<70% | 60% | 1000元/1300元 |
肝硬化 | 影像學(xué)或病理學(xué)證實(shí) | 60% | 1000元/1300元 |
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 關(guān)節(jié)腫痛+RF/抗CCP抗體陽(yáng)性 | 60% | 1000元/1300元 |
白癜風(fēng) | 皮膚色素脫失，病理確診 | 60% | 1000元/1300元 |
硅肺?。ǚ枪?/p> | 職業(yè)暴露史+胸部影像學(xué)結(jié)節(jié)/纖維化 | 60% | 1000元/1300元 |
頑固型銀屑病 | 皮損面積>體表10%，常規(guī)治療無(wú)效 | 60% | 1000元/1300元 |
重度骨質(zhì)疏松 | 骨密度T值≤-2.5，伴骨折 | 60% | 1000元/1300元 |
紅細(xì)胞增多癥 | 血紅蛋白>185g/L（男）、>165g/L（女） | 60% | 1000元/1300元 |
結(jié)核病 | 病原學(xué)或病理學(xué)確診 | 60% | 1000元/1300元 |
多病種參保人員年度支付限額可疊加，一檔累計(jì)不超過(guò)3000元，二檔累計(jì)不超過(guò)3500元。
2. 重大疾病
重大疾病指治療費(fèi)用高、需長(zhǎng)期門診干預(yù)的重癥疾病，共計(jì)29種（含亞類），涵蓋惡性腫瘤、血液病、器官移植術(shù)后等。常見(jiàn)病種包括：
病種名稱 | 主要認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 病理學(xué)確診 | 按住院比例 | 與住院合并計(jì)算 |
白血病 | 骨髓細(xì)胞學(xué)確診 | 按住院比例 | 與住院合并計(jì)算 |
器官移植術(shù)后抗排斥治療 | 移植手術(shù)史+需長(zhǎng)期免疫抑制治療 | 按住院比例 | 與住院合并計(jì)算 |
慢性腎功能不全 | eGFR<60ml/min/1.73m2 | 按住院比例 | 與住院合并計(jì)算 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 符合SLICC診斷標(biāo)準(zhǔn) | 按住院比例 | 與住院合并計(jì)算 |
重度精神病 | 精神科確診，需長(zhǎng)期藥物治療 | 按住院比例 | 與住院合并計(jì)算 |
血友病 | 凝血因子缺乏+出血傾向 | 按住院比例 | 與住院合并計(jì)算 |
地中海貧血 | 血紅蛋白電泳異常 | 按住院比例 | 與住院合并計(jì)算 |
強(qiáng)直性脊柱炎 | 影像學(xué)+HLA-B27陽(yáng)性 | 按住院比例 | 與住院合并計(jì)算 |
黃斑變性 | 眼底OCT/熒光造影確診 | 按住院比例 | 與住院合并計(jì)算 |
白塞氏病 | 復(fù)發(fā)性口腔/生殖器潰瘍+眼/皮膚病變 | 按住院比例 | 與住院合并計(jì)算 |
兒童先心病 | 超聲心動(dòng)圖確診 | 按住院比例 | 與住院合并計(jì)算 |
重大疾病門診費(fèi)用按州內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院比例報(bào)銷，不設(shè)起付線，二檔繳費(fèi)報(bào)銷比例提高5%。
二、門診特殊病種認(rèn)定與報(bào)銷流程
1. 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與材料
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)：二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 所需材料：二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、相關(guān)檢查報(bào)告（如影像、病理、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)）、病歷資料。
- 有效期：部分病種（如腫瘤、結(jié)核）需定期復(fù)核，其余長(zhǎng)期有效。
2. 報(bào)銷政策對(duì)比
項(xiàng)目 | 慢性特殊疾病 | 重大疾病 |
|---|---|---|
起付線 | 無(wú) | 無(wú) |
報(bào)銷比例 | 60% | 按住院比例（二檔+5%） |
年度限額 | 單病種1000/1300元，多病種疊加 | 與住院合并計(jì)算 |
結(jié)算方式 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 |
異地就醫(yī) | 需備案，報(bào)銷比例略降 | 需備案，報(bào)銷比例略降 |
3. 特殊補(bǔ)充政策
- “兩病”待遇：高血壓、糖尿病未達(dá)慢性特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)者，門診用藥報(bào)銷80%，年度限額高血壓300元、糖尿病400元，兩病合并700元。
- 多病種疊加：同時(shí)患多種慢性特殊疾病，支付限額可累加，最高不超過(guò)3500元（二檔）。
- 職工醫(yī)保：門診特殊病種報(bào)銷比例普遍高于城鄉(xiāng)居民，通常為70%~80%，限額更高。
四川甘孜州門診特殊病種政策體系科學(xué)完備，覆蓋慢性病與重大疾病兩大類共62種，認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)明確、報(bào)銷比例合理、支付限額靈活，切實(shí)保障長(zhǎng)期門診治療患者的基本醫(yī)療需求，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的普惠性與精準(zhǔn)性，有效減輕參保群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，推動(dòng)健康甘孜建設(shè)。