四川瀘州2025年門診慢特病覆蓋85個病種，職工醫(yī)保門診慢性病報銷比例提至75%。
自2026年1月1日起，《瀘州市基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇保障實施細則》正式實施，將全省統(tǒng)一的85個病種納入保障范圍，分為門診慢性病（45種）和門診特殊疾病（40種）。職工醫(yī)保門診慢性病報銷比例從70%提升至75%，居民醫(yī)保維持原比例，門診特殊疾病起付線為每年600元，慢性病暫無起付線。
一、病種分類與覆蓋范圍
門診慢性病（45種）：
- 包括高血壓、糖尿病、冠心病、帕金森病等常見慢性病。
- 新增病種如抑郁癥、腎病綜合征等，擴大了精神類及代謝性疾病保障。
門診特殊疾病（40種）：
- 覆蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病等重癥疾病。
- 新增地中海貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等需長期門診治療的復(fù)雜病癥。
| 病種類型 | 病種數(shù)量 | 典型病種示例 |
|---|---|---|
| 門診慢性病 | 45 | 高血壓、糖尿病、冠心病、抑郁癥 |
| 門診特殊疾病 | 40 | 惡性腫瘤、血友病、器官移植術(shù)后 |
二、報銷比例與支付限額
職工醫(yī)保：
- 門診慢性病：報銷比例75%，年度支付限額根據(jù)病種差異浮動（如冠心病職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)合最高3600元）。
- 門診特殊疾病：報銷比例保持原標準，起付線600元后按比例報銷。
居民醫(yī)保：
- 門診慢特病報銷比例維持不變，慢性病年度支付限額如糖尿病伴并發(fā)癥為2520元。
- 特殊疾病起付線600元，報銷比例根據(jù)病種和用藥類型調(diào)整。
三、認定與就醫(yī)流程
認定機構(gòu)：
參保人需在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)提交病歷、檢查報告等材料，經(jīng)審核后獲得資格。
異地就醫(yī)：
- 省內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)：在已納入門診慢特病的地區(qū)就醫(yī)，認定結(jié)果全省互認。
- 市內(nèi)跨制度轉(zhuǎn)移（如職工轉(zhuǎn)居民）：支付限額按“就高”原則計算，待遇連續(xù)享受。
特殊藥品結(jié)算：
單行支付藥品（如抗癌靶向藥）單獨結(jié)算，不計入門診慢特病費用，職工醫(yī)保直接報銷70%，居民醫(yī)保60%。
四、政策亮點與影響
- 病種擴容：新增27個病種，覆蓋更多罕見病及精神類疾病，體現(xiàn)醫(yī)保普惠性。
- 職工待遇優(yōu)化：慢性病報銷比例提升5%，降低參保人長期用藥經(jīng)濟壓力。
- 簡化流程：取消部分慢性病起付線，擴大基層醫(yī)療機構(gòu)（一級及以上）就醫(yī)范圍，提升便利性。
2025年瀘州門特政策通過病種擴容、報銷比例調(diào)整及異地互認等措施，顯著提升了慢性病和重癥患者的保障水平。參保人可通過定點醫(yī)療機構(gòu)便捷申請，享受差異化、多層次的門診醫(yī)療保障，有效緩解“看病貴、報銷難”問題。
