需要定點(diǎn)醫(yī)院
2025年甘肅蘭州門(mén)診特殊病種確實(shí)需要定點(diǎn)醫(yī)院就診，參保人員必須在醫(yī)保部門(mén)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行診療和購(gòu)藥，才能享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，這是蘭州市醫(yī)保政策的明確規(guī)定，旨在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)管理，確保醫(yī)療資源合理利用和醫(yī)?；?/strong>安全運(yùn)行。
一、門(mén)診特殊病種定點(diǎn)醫(yī)院政策概述
政策依據(jù) 蘭州市門(mén)診特殊病種就醫(yī)管理實(shí)行病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度，這一制度在《蘭州市基本醫(yī)療保障政策指南》中有明確規(guī)定。參保人員患有特殊疾病需長(zhǎng)期門(mén)診治療的，必須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診才能享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。
適用范圍 該政策適用于所有參加甘肅省省直職工、蘭州市職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，涵蓋68種門(mén)診慢特病，分為Ⅰ類(lèi)和Ⅱ兩類(lèi)管理，其中Ⅰ類(lèi)病種為全省統(tǒng)一實(shí)施的63種，Ⅱ類(lèi)病種為蘭州市根據(jù)實(shí)際情況選定的5種。
政策目的 實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)院管理制度的主要目的是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，確保醫(yī)?；?/strong>的安全和可持續(xù)運(yùn)行，同時(shí)為參保人員提供便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)。
二、定點(diǎn)醫(yī)院選擇與管理規(guī)定
定點(diǎn)醫(yī)院選擇方式 參保人員在申請(qǐng)門(mén)診特殊病種待遇時(shí)，需要選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就診醫(yī)院。根據(jù)規(guī)定，參保人員可在縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病申請(qǐng)表》，填寫(xiě)時(shí)需加蓋選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。
定點(diǎn)醫(yī)院變更規(guī)定 參保人員如需變更定點(diǎn)醫(yī)院，應(yīng)向當(dāng)?shù)?strong>醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)審核同意后方可變更。一般情況下，定點(diǎn)醫(yī)院選定后在一個(gè)待遇年度內(nèi)不得隨意變更，確需變更的應(yīng)提供合理的理由和相關(guān)證明材料。
定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)范圍 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員提供符合門(mén)診特殊病種診療規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，包括診斷、治療、用藥等相關(guān)服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，為參保人員提供"一站式"直接結(jié)算服務(wù)。
三、門(mén)診特殊病種在定點(diǎn)醫(yī)院的就診流程
資格認(rèn)定流程 參保人員申請(qǐng)門(mén)診特殊病種待遇時(shí)，需向定點(diǎn)醫(yī)院提交相關(guān)材料，包括身份證復(fù)印件、與所申辦病種相符的有效期內(nèi)住院病歷或體檢資料、診斷證明和診療計(jì)劃等。定點(diǎn)醫(yī)院收到材料后組織專(zhuān)家完成審核認(rèn)定并告知參保人員。
就診結(jié)算方式 符合享受門(mén)診特殊病種報(bào)銷(xiāo)待遇的參保人員，在全市已開(kāi)通門(mén)診慢特病結(jié)算功能的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的審批病種政策范圍內(nèi)診療及購(gòu)藥費(fèi)用，實(shí)行"一站式"直接結(jié)算，參保人員只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。
購(gòu)藥管理規(guī)定 參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥使用門(mén)診慢特病結(jié)算的，應(yīng)持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開(kāi)具的合規(guī)外購(gòu)處方。對(duì)于臨床診斷明確、用藥方案穩(wěn)定、依從性良好、病情控制平穩(wěn)、需長(zhǎng)期藥物治療的參保人員，經(jīng)具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師評(píng)估后可單次開(kāi)具最長(zhǎng)不超過(guò)12周的長(zhǎng)期處方。
四、門(mén)診特殊病種待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷(xiāo)比例規(guī)定 門(mén)診特殊病種報(bào)銷(xiāo)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在審批病種年度最高支付限額內(nèi)符合相應(yīng)診療范圍的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按照規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。具體報(bào)銷(xiāo)比例如下表所示：
病種類(lèi)型 | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 備注 |
|---|---|---|
慢性腎衰竭透析治療 | 90% | 無(wú)封頂限額 |
器官移植抗排異治療 | 80% | 無(wú)封頂限額 |
其他病種 | 70% | 各病種有不同的年度支付限額 |
支付限額規(guī)定 各門(mén)診特殊病種設(shè)有不同的年度最高支付限額和待遇支付年限?；级鄠€(gè)疾病的參保人員，最多可同時(shí)申辦兩個(gè)門(mén)診慢特病病種，年度最高支付限額在兩個(gè)病種中就高支付限額標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加500元。
待遇享受周期 所有門(mén)診特殊病種均設(shè)有相應(yīng)的待遇支付年限，達(dá)到待遇支付年限后需繼續(xù)享受門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)待遇的應(yīng)重新申請(qǐng)審核認(rèn)定；如遇部分病種調(diào)出保障范圍，待遇支付年限到期后自動(dòng)停止享受該病種報(bào)銷(xiāo)待遇。
五、定點(diǎn)醫(yī)院管理下的門(mén)診特殊病種常見(jiàn)問(wèn)題
異地就醫(yī)規(guī)定 參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，如需享受門(mén)診特殊病種待遇，應(yīng)按照異地就醫(yī)管理規(guī)定辦理備案手續(xù)。就醫(yī)地有相應(yīng)門(mén)診慢特病病種及限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定；沒(méi)有相應(yīng)病種的，執(zhí)行參保地規(guī)定。
特殊情況處理 參保人員因病情需要確需在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)提前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。急診、搶救等特殊情況可在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，但應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。
政策銜接問(wèn)題 已辦理門(mén)診慢特病的參保職工優(yōu)先按照門(mén)診慢特病保障政策享受待遇，超出門(mén)診慢特病審批病種年度最高支付限額發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，可按照普通門(mén)診統(tǒng)籌政策進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)?；颊咦≡褐委熁蛑袛嗬U費(fèi)期間不享受門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)待遇。
2025年甘肅蘭州門(mén)診特殊病種確實(shí)需要定點(diǎn)醫(yī)院，參保人員必須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行診療和購(gòu)藥，才能享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，這一政策既規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)管理，又確保了醫(yī)?；?/strong>的安全運(yùn)行，同時(shí)也為參保人員提供了便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)。
