85種疾病可申請(qǐng)辦理，職工醫(yī)保報(bào)銷比例最高達(dá)90%
2025年四川瀘州門診特殊疾?。ê?jiǎn)稱門特?。┺k理?xiàng)l件主要涉及疾病范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、申請(qǐng)流程和待遇保障等方面。瀘州市將全省統(tǒng)一規(guī)定的85個(gè)病種全部納入保障范圍，其中門診特殊疾病病種由原來(lái)的17個(gè)病種增加至40個(gè)病種，門診慢性病病種由原來(lái)的28個(gè)病種增加至45個(gè)病種。參保人員需滿足特定疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)二級(jí)甲等及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定，方可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
一、門特病分類與病種范圍
1. 門診特殊疾病（原Ⅱ類門診特殊疾?。?
門診特殊疾病是指診斷清楚、治療方案明確，經(jīng)過(guò)前期治療后病情相對(duì)穩(wěn)定，需要長(zhǎng)期門診維持治療，且主要治療藥物已納入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，并納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。2025年瀘州市門診特殊疾病共40種，包括：
疾病類別 | 代表病種 | 年度支付限額（職工醫(yī)保） | 年度支付限額（居民醫(yī)保） |
|---|---|---|---|
第一類（22種） | 惡性腫瘤放化療期、白血病、骨髓增生異常綜合征、耐多藥肺結(jié)核、腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療等 | 1.2萬(wàn)元 | 1萬(wàn)元 |
第二類（18種） | 再生障礙性貧血、地中海貧血、精神分裂癥、血友病、小兒腦癱、艾滋病機(jī)會(huì)性感染等 | 納入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額 | 納入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額 |
2. 門診慢性?。ㄔ耦愰T診特殊疾?。?
門診慢性病共45種，根據(jù)年度支付限額分為兩類：
疾病類別 | 代表病種 | 年度支付限額（職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)合） | 年度支付限額（職工醫(yī)保單建統(tǒng)籌） | 年度支付限額（居民醫(yī)保） |
|---|---|---|---|---|
第一類（8種） | 冠心病、帕金森病、腦血管病后遺癥、肝硬化、抑郁癥、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、先天性心臟病、腎病綜合征 | 3600元 | 2700元 | 2520元 |
第二類（37種） | 甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、高血壓病、糖尿病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、癲癇等 | 2400元 | 1800元 | 1680元 |
二、門特病申請(qǐng)條件與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1. 基本申請(qǐng)條件
參保人員申請(qǐng)門特病需滿足以下基本條件：
- 瀘州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期內(nèi)的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員
- 所患疾病在門特病病種范圍內(nèi)
- 符合《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)》規(guī)定的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
2. 認(rèn)定機(jī)構(gòu)要求
門特病認(rèn)定需在以下機(jī)構(gòu)進(jìn)行：
- 二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 認(rèn)定醫(yī)師需具有主治醫(yī)師及以上職稱
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)需向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會(huì)公布
3. 主要疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)示例
疾病名稱 | 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn) | 所需材料 |
|---|---|---|
高血壓病 | 符合高血壓2級(jí)及以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，并有心、腦、腎并發(fā)癥之一 | 二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院證明書(shū)或門診診斷證明書(shū)、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告 |
糖尿病 | 空腹及餐后血糖達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并有心、腦、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一 | 二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院證明書(shū)或門診診斷證明書(shū)、血糖檢查報(bào)告、并發(fā)癥相關(guān)檢查報(bào)告 |
惡性腫瘤 | 病理學(xué)檢查證實(shí)為惡性腫瘤 | 二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院證明書(shū)或門診診斷證明書(shū)、病理檢查報(bào)告 |
腎功能衰竭 | 血肌酐、尿素氮明顯升高，或內(nèi)生肌酐清除率明顯下降 | 二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院證明書(shū)或門診診斷證明書(shū)、腎功能檢查報(bào)告 |
三、門特病申請(qǐng)流程與所需材料
1. 申請(qǐng)流程
門特病申請(qǐng)流程主要包括以下步驟：
- 參保人員在國(guó)家法定工作日自愿到瀘州市內(nèi)認(rèn)定機(jī)構(gòu)或參保關(guān)系所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定
- 提供相關(guān)材料并填寫(xiě)《瀘州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定申請(qǐng)表》
- 認(rèn)定醫(yī)師審核材料并簽署認(rèn)定結(jié)論
- 符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)并享受相應(yīng)待遇
2. 所需材料
申請(qǐng)門特病需準(zhǔn)備以下材料：
- 有效身份證件或社會(huì)保障卡
- 申請(qǐng)病種的相關(guān)病歷資料（包括診斷證明、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等資料）
- 《瀘州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定申請(qǐng)表》
3. 特殊情況處理
特殊情況 | 處理方式 |
|---|---|
認(rèn)定結(jié)論異議 | 參保人員對(duì)認(rèn)定機(jī)構(gòu)作出的認(rèn)定結(jié)論存有異議的，可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)審 |
省內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù) | 對(duì)省內(nèi)各地區(qū)均已納入門特病保障的病種，省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地進(jìn)行認(rèn)定，認(rèn)定結(jié)果省內(nèi)互認(rèn) |
市內(nèi)跨制度轉(zhuǎn)移 | 一個(gè)自然年度內(nèi)，在瀘州市內(nèi)參保險(xiǎn)種發(fā)生改變的，門特病待遇連續(xù)享受，支付限額就高計(jì)算 |
四、門特病待遇保障標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷比例
門特病報(bào)銷比例如下：
保險(xiǎn)類型 | 門診慢性病報(bào)銷比例 | 門診特殊疾病報(bào)銷比例 |
|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 75% | 90%（起付線600元后） |
居民醫(yī)保 | 70% | 75%（起付線600元后） |
2. 起付線規(guī)定
- 門診慢性病：暫未設(shè)起付線
- 門診特殊疾病：一個(gè)自然年度支付一個(gè)600元起付線
3. 待遇享受時(shí)間
- 門診慢性?。簭耐ㄟ^(guò)認(rèn)定的次月起享受待遇
- 門診特殊疾?。簭恼J(rèn)定之日開(kāi)始享受待遇（住院期間認(rèn)定的，從出院之日起享受待遇）
4. 多病種待遇計(jì)算
- 每增加一個(gè)門診慢性病病種，年度支付限額增加200元，最多增加800元
- 初次認(rèn)定為單一病種的，年度支付限額為該病種年度支付限額月平均值乘以可享受月數(shù)
- 初次認(rèn)定為兩個(gè)及以上病種的，以病種中支付限額最高的為基數(shù)計(jì)算可享受月數(shù)的年度支付限額
五、門特病就醫(yī)管理與費(fèi)用結(jié)算
1. 就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇
門特病參?；颊呖稍谝韵箩t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：
- 一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含未定級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、透析中心）
- 門診特殊疾病需經(jīng)治療機(jī)構(gòu)或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案
2. 費(fèi)用結(jié)算方式
門特病費(fèi)用結(jié)算方式如下：
結(jié)算方式 | 處理方式 |
|---|---|
聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 | 屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，可從個(gè)人賬戶或原家庭門診賬戶余額中支付，不足部分由個(gè)人現(xiàn)金支付；屬于醫(yī)?；鹬Ц恫糠?，由治療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算 |
未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 | 由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）醫(yī)保服務(wù)窗口申請(qǐng)報(bào)銷 |
3. 特殊藥品結(jié)算
納入醫(yī)保單行支付藥品及參照單行支付管理的高值藥品，不納入門特病醫(yī)療費(fèi)用，按單行支付藥品有關(guān)規(guī)定執(zhí)行：
- 單行支付藥品和參照單行支付管理的高值藥品均沒(méi)有起付線
- 除尼洛替尼、舒尼替尼、伊馬替尼和達(dá)沙替尼這4種藥品直接報(bào)銷75%以外，其他單行支付藥品和參照單行支付管理的高值藥品，職工醫(yī)保直接報(bào)銷70%，居民醫(yī)保直接報(bào)銷60%
4. 異地就醫(yī)結(jié)算
異地就醫(yī)門特病的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，Ⅱ類門診特殊疾病患者在就醫(yī)地已開(kāi)通門特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，選擇治療機(jī)構(gòu)后，需向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。
瀘州市門特病政策為參保患者提供了全面的醫(yī)療保障，涵蓋了85種疾病，報(bào)銷比例最高達(dá)90%，大大減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人員只需滿足相應(yīng)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定，即可享受門特病待遇，獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定的醫(yī)療保障。