70%-90%
2025年安徽池州參保人員辦理門診特殊病種后，可通過醫(yī)保系統(tǒng)直接結(jié)算，報(bào)銷比例根據(jù)病種、醫(yī)院等級(jí)及參保類型確定，年度限額內(nèi)個(gè)人僅需承擔(dān)自付部分，具體流程需完成備案并持電子憑證就醫(yī)。

（一）門診特殊病種報(bào)銷核心流程

1. 備案申請(qǐng)
   參保人需通過“皖事通”APP或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料，包括診斷證明、病歷及檢查報(bào)告，審核通過后生成特殊病種編碼。
   表格：備案材料清單對(duì)比

   材料類型	城鄉(xiāng)居民醫(yī)保	職工醫(yī)保
   診斷證明	二級(jí)及以上醫(yī)院	一級(jí)及以上醫(yī)院
   病歷要求	近3個(gè)月內(nèi)記錄	近6個(gè)月內(nèi)記錄
   電子化提交	支持	支持

2. 報(bào)銷比例與限額
   不同病種對(duì)應(yīng)不同報(bào)銷比例，職工醫(yī)保普遍高于居民醫(yī)保，一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例比三級(jí)醫(yī)院高5%-10%。
   表格：常見病種報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比

   病種名稱	居民醫(yī)保（三級(jí)）	職工醫(yī)保（三級(jí)）	年度限額（元）
   惡性腫瘤	70%	85%	150,000
   尿毒癥透析	75%	90%	80,000
   器官移植術(shù)后	80%	90%	200,000

3. 結(jié)算方式
   就診時(shí)出示醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)自動(dòng)按病種限額和參保類型計(jì)算報(bào)銷金額，個(gè)人僅需支付自付部分。跨年度治療費(fèi)用累計(jì)計(jì)入限額。

（二）特殊情形處理

• 異地就醫(yī)：備案至異地后，需選擇定點(diǎn)醫(yī)院，報(bào)銷比例按池州標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

• 材料補(bǔ)充：審核未通過者需在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)交材料，逾期視為自動(dòng)放棄。

• 限額調(diào)整：年度內(nèi)未用完的限額不可結(jié)轉(zhuǎn)，新增病種需重新申請(qǐng)。

2025年池州門診特殊病種報(bào)銷通過分級(jí)備案、動(dòng)態(tài)限額及電子化結(jié)算實(shí)現(xiàn)高效管理，參保人需重點(diǎn)關(guān)注病種編碼有效性及年度限額使用進(jìn)度，確保醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)合規(guī)報(bào)銷。