1-3個工作日
2025年上海門診特殊病種的辦理需滿足參保狀態(tài)正常、定點醫(yī)院申報、病種符合目錄三大核心條件，申請人需通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或線上平臺提交材料，審核通過后待遇即時生效。

一、辦理條件與資格

1. 參保要求

   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保參保人，且連續(xù)繳費滿6個月（補繳情形除外）。

   • 退休人員需完成醫(yī)保手續(xù)并正常享受待遇。

2. 病種范圍

   • 符合《上海市門診特殊病種目錄》（2025年版）的28類疾病，如惡性腫瘤、腎透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等。

   • 部分病種需提供?？?/span>醫(yī)師診斷證明（如精神類疾病需三級醫(yī)院精神科認定）。

3. 醫(yī)院資質(zhì)

   本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，且具備特殊病種診療權(quán)限（如三甲醫(yī)院或?？?/span>醫(yī)院）。

二、所需材料清單

三、辦理流程與時限

1. 申請途徑

   • 線上：通過“上海一網(wǎng)通辦”平臺或“醫(yī)保電子憑證”小程序上傳材料，選擇“門診特殊病種認定”模塊。

   • 線下：至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)院醫(yī)保窗口提交紙質(zhì)材料。

2. 審核流程

   • 初審（1個工作日）：醫(yī)院醫(yī)保辦核驗材料真實性。

   • 復(fù)審（2個工作日）：區(qū)醫(yī)保中心結(jié)合病種目錄及診療規(guī)范進行終審。

   • 結(jié)果通知：通過短信、“隨申辦”或醫(yī)院自助機查詢結(jié)果。

3. 待遇生效

   審核通過后，次月起可在定點醫(yī)院享受特殊病種醫(yī)保報銷（起付線降低50%，封頂線提高至普通門診2倍）。

四、注意事項

• 有效期管理：部分病種（如惡性腫瘤）待遇長期有效，需每年復(fù)核；短期病種（如骨折術(shù)后）按治療周期核定。

• 變更與終止：更換定點醫(yī)院需重新申請；病情痊愈或死亡需主動辦理待遇終止。

• 爭議處理：對審核結(jié)果有異議，可向市醫(yī)保局提交復(fù)核申請（需附原始材料復(fù)印件）。

門診特殊病種辦理需嚴格遵循材料規(guī)范與時限要求，建議提前與定點醫(yī)院醫(yī)保辦溝通細節(jié)。政策動態(tài)可通過“上海醫(yī)保”微信公眾號或12393熱線獲取最新指引。