46種。2025年，山西省對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障制度進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范，長(zhǎng)治市作為山西省下轄市，執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種范圍和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)相關(guān)政策，長(zhǎng)治市將門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類，其中執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的病種為46種，這些病種均屬于特殊門診保障范疇，參保人員經(jīng)規(guī)范鑒定后，可在門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用享受醫(yī)保報(bào)銷待遇 。
（一）門診特殊疾病
門診特殊疾病是特殊門診中的重點(diǎn)類別，通常指病情嚴(yán)重、病程較長(zhǎng)、治療費(fèi)用較高且主要在門診進(jìn)行治療的疾病。這類疾病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，但報(bào)銷比例和年度支付限額通常高于普通慢性病。
主要病種范圍 根據(jù)山西省及長(zhǎng)治市的相關(guān)規(guī)定，門診特殊疾病主要包括以下病種：惡性腫瘤的門診治療（如放化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等）、慢性腎功能衰竭的尿毒癥透析（包括血液透析、腹膜透析）、器官移植術(shù)后的抗排異治療、血友病、重性精神疾病（如精神分裂癥、雙相情感障礙等）、結(jié)核病（包括耐藥結(jié)核?。┑?。這些病種直接關(guān)系到患者的生命維持和基本生存質(zhì)量。
待遇與管理特點(diǎn) 此類疾病的管理通常更為嚴(yán)格，需要在指定的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療和用藥，且部分治療方案（如特殊藥品使用）可能需要事前審批。其醫(yī)保報(bào)銷待遇往往不設(shè)或設(shè)置較高的年度起付線，報(bào)銷比例可達(dá)70%以上，年度最高支付限額也顯著高于普通門診。
2025年長(zhǎng)治市門診特殊疾病核心病種對(duì)比
疾病名稱
主要治療方式
年度報(bào)銷限額特點(diǎn)
認(rèn)定機(jī)構(gòu)要求
備注
惡性腫瘤
門診放化療、靶向藥、免疫治療
通常較高，接近住院報(bào)銷水平
二級(jí)及以上醫(yī)院
包含多種癌癥類型
尿毒癥透析
血液透析、腹膜透析
按次或按月定額結(jié)算，保障充分
指定透析中心
費(fèi)用由醫(yī)?；鸲~支付
器官移植抗排異
長(zhǎng)期服用抗排異藥物
年度限額高，保障長(zhǎng)期用藥
三級(jí)醫(yī)院或移植醫(yī)院
需終身服藥
血友病
凝血因子替代治療
年度限額高，按實(shí)際治療需求
有資質(zhì)的血液病?？?/p>
藥品費(fèi)用昂貴
重性精神疾病
長(zhǎng)期服用精神類藥物
設(shè)置年度限額，報(bào)銷比例高
精神衛(wèi)生專科醫(yī)院
包含多種嚴(yán)重精神障礙
（二）門診慢性病
門診慢性病是特殊門診的另一大組成部分，指需要長(zhǎng)期藥物治療、病情相對(duì)穩(wěn)定但可能緩慢進(jìn)展的慢性非傳染性疾病。其病種數(shù)量遠(yuǎn)多于特殊疾病。
主要病種范圍 全省統(tǒng)一的46種病種中，除上述特殊疾病外，其余大部分屬于門診慢性病范疇。這包括了常見的高血壓、糖尿病及其并發(fā)癥、冠心病（慢性心功能不全）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性肝炎（病毒性肝炎）、腦血管病后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 。這些疾病在長(zhǎng)治市參保人群中發(fā)病率高，長(zhǎng)期管理需求大。
待遇與管理特點(diǎn) 門診慢性病的認(rèn)定同樣需要經(jīng)過醫(yī)保部門指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，提供相應(yīng)的病歷和檢查報(bào)告 。通過鑒定后，患者在醫(yī)保定點(diǎn)藥店或醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買規(guī)定范圍內(nèi)的藥品和檢查，可以按規(guī)定的比例進(jìn)行報(bào)銷。不同病種的年度報(bào)銷限額不同，例如，高血壓、糖尿病的年度限額會(huì)低于惡性腫瘤或透析。
2025年長(zhǎng)治市門診慢性病常見病種對(duì)比
疾病名稱
主要管理目標(biāo)
年度報(bào)銷限額（示例）
鑒定材料要求
日常管理
高血壓
控制血壓，預(yù)防心腦腎并發(fā)癥
數(shù)千元級(jí)別
既往病歷、血壓記錄
定期監(jiān)測(cè)血壓
糖尿病
控制血糖，預(yù)防并發(fā)癥
數(shù)千元級(jí)別
診斷證明、血糖化驗(yàn)單
定期監(jiān)測(cè)血糖、糖化血紅蛋白
冠心病
改善心功能，預(yù)防心梗
數(shù)千元級(jí)別
心電圖、心臟彩超等
規(guī)律服藥，控制危險(xiǎn)因素
慢性阻塞性肺疾病
改善肺功能，減少急性加重
數(shù)千元級(jí)別
肺功能檢查報(bào)告
戒煙，使用吸入藥物
腦血管病后遺癥
改善神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量
數(shù)千元級(jí)別
影像學(xué)報(bào)告（CT/MRI）
康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防復(fù)發(fā)
2025年，長(zhǎng)治市的特殊門診體系在全省統(tǒng)一框架下運(yùn)行，涵蓋了46種重大及慢性疾病，通過科學(xué)劃分門診特殊疾病與門診慢性病，為不同需求的參保人員提供了精準(zhǔn)的醫(yī)療保障。無(wú)論是需要惡性腫瘤持續(xù)治療的患者，還是依賴高血壓、糖尿病藥物維持的慢性病患者，只要通過規(guī)范鑒定，即可在醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇，有效減輕了長(zhǎng)期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性與可持續(xù)性。參保人員可咨詢長(zhǎng)治市醫(yī)保中心獲取最準(zhǔn)確的病種名單和申請(qǐng)流程 。
