職工醫(yī)保報銷70%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷60%，不設起付線。
2025年四川甘孜州門診特殊病種報銷政策全面覆蓋城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民參保人員，經(jīng)認定后，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，按比例報銷，職工醫(yī)保慢性病報銷70%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病報銷60%，特殊病按普通住院比例報銷，均不設起付線，年度支付限額根據(jù)病種和參保類型有所不同，多病種可疊加計算，極大減輕患者長期門診醫(yī)療負擔。
一、保障對象與基本原則
1. 適用對象
適用于甘孜州全體城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，確保政策普惠性和公平性。
2. 基本原則
堅持保障基本，綜合考慮醫(yī)保基金支撐能力、參保人員負擔水平和診療技術發(fā)展，合理確定保障水平；堅持規(guī)范統(tǒng)一，執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種名稱、認定依據(jù)和待遇標準；堅持有效銜接，與普通門診統(tǒng)籌、高血壓糖尿病門診用藥保障等政策互補，實施綜合保障；堅持動態(tài)調(diào)整，根據(jù)疾病譜、醫(yī)療需求和基金能力優(yōu)化政策。
二、病種范圍與分類管理
1. 病種分類
甘孜州統(tǒng)一執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種庫》，分慢性病和特殊病兩類管理，其中慢性病33種（細分為45個亞類），特殊病29種（細分為40個亞類），共62種。常見病種包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、白血病、肝硬化、慢性腎功能不全、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。原有4個病種（白癜風、紅細胞增多癥、硅肺病非工傷、急性心肌梗塞）可繼續(xù)享受待遇但不再新增認定。
2. 納入條件
病種需滿足：臨床診斷明確，主要治療藥品已納入國家醫(yī)保藥品目錄；病程較長、健康損害大、醫(yī)療費用高，需門診長期治療；非職業(yè)病；其他需長期門診治療的合理情形。
三、認定流程與材料
1. 認定機構(gòu)
門診特殊病種認定工作委托二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)辦理，州本級認定機構(gòu)包括甘孜州人民醫(yī)院、州衛(wèi)校附屬醫(yī)院等，異地認定機構(gòu)覆蓋成都、雅安等地三甲醫(yī)院（如四川省人民醫(yī)院、雅安市人民醫(yī)院等），具體名單由州醫(yī)保局公布。
2. 認定材料
參保人員需向認定機構(gòu)提供：有效身份證件、病歷資料（含檢查報告單、病情證明書）、門診慢特病病種待遇認定申請表。單位參保人員由單位統(tǒng)一報送，靈活就業(yè)人員由個人辦理。
3. 認定流程
- 參保人員準備材料并提交至認定機構(gòu)；
- 認定機構(gòu)組織專家審核，符合條件者納入保障范圍；
- 對可治愈病種設置待遇有效期，期滿需重新認定；
- 認定結(jié)果省內(nèi)互認，異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地認定。
四、報銷標準與支付范圍
1. 慢性病報銷標準
參保類型 | 報銷比例 | 起付線 | 單病種年支付限額 | 多病種累計限額 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 70% | 無 | 3500元 | 10000元 |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（一檔） | 60% | 無 | 1000元 | 3000元 |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（二檔） | 60% | 無 | 1300元 | 3500元 |
2. 特殊病報銷標準
職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病均按普通住院比例報銷，不設起付線，費用納入統(tǒng)籌基金年度支付限額計算。統(tǒng)籌基金支付后，個人自付部分可按規(guī)定享受職工大額補助、城鄉(xiāng)居民大病保險和醫(yī)療救助。
3. 支付范圍
報銷費用限于定點醫(yī)療機構(gòu)診治已認定病種，且符合臨床診療規(guī)范及醫(yī)保目錄的醫(yī)療費用，優(yōu)先使用甲類藥品和集采藥品，嚴格控制輔助用藥和檢查。單行支付藥品不納入門診慢特病保障范圍。
五、異地就醫(yī)報銷
1. 跨省直接結(jié)算
目前全國可實現(xiàn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療5種門診慢特病跨省直接結(jié)算。參保人需先在參保地完成資格認定并辦理異地就醫(yī)備案，就醫(yī)時主動告知身份和病種資格，費用按病種單獨結(jié)算。
2. 非直接結(jié)算處理
未開通跨省直接結(jié)算的病種或醫(yī)療機構(gòu)，需全額自費后回參保地手工報銷。參保人可通過國家醫(yī)保服務平臺APP查詢個人門慢特資格和異地聯(lián)網(wǎng)機構(gòu)信息。
六、監(jiān)督管理與服務優(yōu)化
1. 監(jiān)管措施
醫(yī)保部門對門診慢特病實施全流程監(jiān)管，嚴厲打擊轉(zhuǎn)賣藥品、騙保等行為，違規(guī)者依法處理。定點醫(yī)療機構(gòu)需規(guī)范診療，妥善保存病歷、處方等資料，確保診療、結(jié)算可追溯。
2. 服務優(yōu)化
認定和診療服務下沉至定點醫(yī)療機構(gòu)，簡化流程，縮短時限。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立健全檔案管理制度，優(yōu)化信息平臺，實現(xiàn)省內(nèi)外異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，提升服務效率和群眾滿意度。
2025年四川甘孜州門診特殊病種報銷政策通過統(tǒng)一病種目錄、規(guī)范認定流程、提高報銷比例和優(yōu)化異地結(jié)算，構(gòu)建了公平高效、覆蓋全面的保障體系，切實減輕參保人員門診醫(yī)療負擔，推動醫(yī)保服務更加便民惠民。
