不設起付線，46種病種納入全省統(tǒng)一范圍，報銷比例和限額逐步調(diào)整至2027年與省標統(tǒng)一。

2025年，山西大同的門診特病（通常指門診慢性病、特殊疾病）使用遵循全省統(tǒng)一的政策框架，旨在為患有特定慢性或重大疾病的參保人員提供門診醫(yī)療費用的報銷保障。參保人需先完成特病資格的認定，獲得資格后在選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的門診特病醫(yī)療費用可直接結算或按規(guī)定報銷。政策核心是執(zhí)行全省統(tǒng)一的46種門診特病病種范圍和準入標準，并對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊卟辉O起付標準，待遇正逐步向省級統(tǒng)一標準靠攏。

一、 病種范圍與認定標準

1. 統(tǒng)一病種目錄 2025年，大同市執(zhí)行山西省統(tǒng)一的46種門診慢特病病種范圍 。這涵蓋了如惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、肺結核等重大及慢性疾病。此舉旨在實現(xiàn)省內(nèi)待遇公平，方便異地就醫(yī)直接結算。

1. 明確認定流程門診特病的認定是享受待遇的前提。參保人員需準備相關材料，向大同市內(nèi)二級及以上定點醫(yī)院的醫(yī)保管理部門提出申請 。申請材料通常包括有效身份證件（或社?？ā?strong>醫(yī)保電子憑證）、近期的住院病歷復印件或門診病歷原件、相關的檢查檢驗報告等能夠證明所患疾病符合認定標準的醫(yī)學資料 。自2025年起，大同市已開通網(wǎng)上申請認定渠道，為參保人提供了便利 。

2. 辦理時效與異地就醫(yī) 大同市對門診慢特病的受理到辦結時限有明確規(guī)定，一般不超過20個工作日，對于診斷明確的病種可隨時受理、及時辦結 。對于需要在異地就醫(yī)的患者，必須先在大同市完成門診慢特病資格認定，這是實現(xiàn)異地直接報銷的基本條件 。

二、 待遇享受與費用結算

1. 報銷待遇概覽 針對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，2025年大同市門診慢特病不設起付標準，降低了參保人的負擔門檻 。具體的報銷比例和年度支付限額根據(jù)病種的不同而有所差異，并且正在按照省里的部署，逐步調(diào)整，目標是在2027年與全省的待遇標準完全統(tǒng)一 。

2. 結算方式與定點選擇 獲得特病資格的參保人，需要在醫(yī)保系統(tǒng)中選定一家或多家定點醫(yī)療機構作為其特病治療的定點醫(yī)院。在這些定點醫(yī)院發(fā)生的、符合病種目錄范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，可以憑借社?？ɑ?strong>醫(yī)保電子憑證進行直接結算，只需支付個人自付部分。這極大地簡化了流程，避免了先墊付后報銷的麻煩。

3. 省內(nèi)異地就醫(yī)結算 自2025年1月1日起，山西省內(nèi)就醫(yī)的城鄉(xiāng)居民參保人員，無需再辦理異地備案手續(xù)，只要在開通了門診慢特病服務的定點醫(yī)療機構，即可直接結算其符合規(guī)定的醫(yī)療費用 。這一政策顯著提升了參保人員在省內(nèi)流動就醫(yī)的便利性。

   大同市2025年門診特病關鍵政策對比表

   對比項目	城鄉(xiāng)居民醫(yī)保	職工醫(yī)保	備注
   起付標準	不設起付線	按規(guī)定執(zhí)行	城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇門檻更低
   病種范圍	全省統(tǒng)一46種	全省統(tǒng)一46種	實現(xiàn)省內(nèi)病種統(tǒng)一，含特殊疾病
   報銷比例與限額	按病種設定，逐步向省標統(tǒng)一	按病種設定，逐步向省標統(tǒng)一	2027年目標與省標準統(tǒng)一
   省內(nèi)異地就醫(yī)	無需備案，可直接結算	無需備案，可直接結算	極大方便省內(nèi)流動人員
   申請方式	可網(wǎng)上申請 或定點醫(yī)院申請	可網(wǎng)上申請 或定點醫(yī)院申請	提供線上線下多種渠道

三、 申請流程與所需材料

1. 申請途徑 參保人可通過兩種主要途徑申請：一是直接前往大同市內(nèi)二級及以上定點醫(yī)院的醫(yī)?？铺峤簧暾埐牧?；二是通過官方指定的線上平臺進行網(wǎng)上申請，具體操作可咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門或通過官方渠道獲取指引 。

2. 必備申請材料 申請時需準備齊全的材料，通常包括：參保人的有效身份證件原件及復印件、社會保障卡或醫(yī)保電子憑證、由醫(yī)院蓋章確認的疾病診斷證明、近期相關的住院病案復印件或門診病歷原件，以及關鍵的檢查、化驗報告單等醫(yī)學證明資料 。

3. 資格確認與后續(xù)管理 醫(yī)保經(jīng)辦機構或指定醫(yī)院在收到申請后，會組織專家進行審核鑒定。審核通過后，參保人將獲得門診特病待遇資格，該資格信息會錄入醫(yī)保系統(tǒng)。參保人應及時了解所選定點醫(yī)院，并知曉自己的報銷待遇細節(jié)。對于需要復審的病種，應按時辦理續(xù)期手續(xù)。

2025年，山西大同的門診特病政策以全省統(tǒng)一和便民利民為核心，通過明確病種范圍、簡化認定流程、推行網(wǎng)上辦理、取消起付線（城鄉(xiāng)居民）以及實現(xiàn)省內(nèi)無異地備案直接結算等一系列措施，顯著提升了參?；颊叩尼t(yī)療保障水平和就醫(yī)體驗。參保人應主動了解自身權益，及時辦理資格認定，合理選擇定點醫(yī)院，以便充分享受這一重要的醫(yī)療保障福利。