26類38個(gè)病種
2025年江蘇鹽城門診特殊病種包含26類38個(gè)病種，覆蓋惡性腫瘤、腎病綜合征、嚴(yán)重精神障礙等重大疾病，并新增兒童I型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長激素缺乏癥等3個(gè)兒科專項(xiàng)病種。患者需通過醫(yī)保認(rèn)定后，在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算方可享受報(bào)銷待遇。
一、病種分類與新增內(nèi)容
基礎(chǔ)病種（23類）
包括惡性腫瘤（放療/化療等）、慢性腎功能衰竭（血液透析等）、嚴(yán)重精神障礙（7類）、腦卒中恢復(fù)期（2年內(nèi)）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等常見重大疾病。新增病種（15個(gè)）
- 兒科專項(xiàng)：兒童I型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長激素缺乏癥
- 神經(jīng)系統(tǒng)疾病：帕金森病、重癥肌無力
- 免疫性疾病：類風(fēng)濕病、強(qiáng)直性脊柱炎、皮肌炎等
二、報(bào)銷政策與執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
- 市內(nèi)就醫(yī)：按同級住院比例執(zhí)行（如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三級醫(yī)院70%）
- 異地就醫(yī)：需辦理轉(zhuǎn)診或備案，未辦手續(xù)報(bào)銷比例降低5%-20%
起付與限額
- 市內(nèi)無起付線，年度支付限額與住院共用（具體金額未明確）
- 慢性腎功能衰竭血液凈化維持原政策
三、辦理與注意事項(xiàng)
認(rèn)定流程
通過醫(yī)保經(jīng)辦窗口或“鹽城醫(yī)保”公眾號提交病歷資料，每年可調(diào)整1次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。結(jié)算要求
- 必須使用醫(yī)保卡刷卡結(jié)算，現(xiàn)金支付不予報(bào)銷（急救等特殊情況除外）
- 異地就醫(yī)需提前備案，否則影響報(bào)銷比例
四、對比表：門特與普通門診差異
| 項(xiàng)目 | 門診特殊病 | 普通門診 |
|---|---|---|
| 報(bào)銷比例 | 市內(nèi)按住院比例（70%-85%） | 居民醫(yī)保 70%，職工醫(yī)保 65%-80% |
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 市內(nèi)無 | 居民醫(yī)保有，職工醫(yī)保分檔設(shè)定 |
| 年度限額 | 與住院共用 | 單獨(dú)限額（居民醫(yī)保 750 元/年） |
| 病種范圍 | 限定 26 類38 種 | 全部門診疾病（非特殊病種） |
五、特殊說明
兩病門診
高血壓、糖尿病患者若未達(dá)慢性病標(biāo)準(zhǔn)，可申請專項(xiàng)待遇，報(bào)銷比例按基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%執(zhí)行。慢性病分級報(bào)銷
在一級、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別補(bǔ)償70%、60%、50%。
：鹽城2025年門診特殊病種體系通過擴(kuò)大病種范圍、優(yōu)化報(bào)銷比例和簡化辦理流程，顯著提升了重大疾病患者的醫(yī)療保障水平。患者需關(guān)注認(rèn)定流程與異地就醫(yī)規(guī)定，合理規(guī)劃醫(yī)療支出。