15種門(mén)診慢特病納入保障范圍，報(bào)銷(xiāo)比例最高達(dá)95%
2025年新疆昆玉市門(mén)診慢特病政策全面升級(jí)，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診治療等15種疾病，新增風(fēng)濕性心臟病、痛風(fēng)等病種。參保人員可享受職工醫(yī)保70%-95%、居民醫(yī)保50%-80%的報(bào)銷(xiāo)比例，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)95%，起付線最低200元。

（一）政策調(diào)整背景與覆蓋范圍

1. 病種擴(kuò)容與分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)
   2025年新疆門(mén)診慢特病目錄由原12種擴(kuò)展至15種，分為重大疾病和普通慢性病兩類(lèi)。

   • 重大疾病類(lèi)：惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病
   • 普通慢性病類(lèi)：高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、潰瘍性結(jié)腸炎、銀屑病、風(fēng)濕性心臟病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎、慢性腎功能衰竭

   表1：2025年昆玉門(mén)診慢特病分類(lèi)及報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比

   病種類(lèi)型	代表疾病	職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例	居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例	年度限額（元）
   重大疾病	惡性腫瘤門(mén)診治療	90%-95%	85%-90%	無(wú)上限
   普通慢性病	高血壓/糖尿病	70%-85%	50%-80%	5000-10000
   新增病種	痛風(fēng)/風(fēng)濕性心臟病	75%	60%	3000

2. 跨省結(jié)算與流程簡(jiǎn)化
   門(mén)診慢特病實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算，高血壓、糖尿病等10種疾病無(wú)需重復(fù)認(rèn)定。參保人員持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接結(jié)算，異地就醫(yī)備案通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP線上辦理。

（二）待遇提升與惠民措施

1. 報(bào)銷(xiāo)比例階梯式提升

   • 職工醫(yī)保：三級(jí)醫(yī)院70%、二級(jí)醫(yī)院80%、社區(qū)醫(yī)院95%
   • 居民醫(yī)保：二級(jí)醫(yī)院60%、一級(jí)醫(yī)院80%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%
     表2：昆玉市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊傾斜政策
     | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 高血壓/糖尿病報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度起付線（元） |
     |----------------|-----------------------|------------------|
     | 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 | 95% | 0 |
     | 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 | 90% | 100 |

2. “門(mén)檻費(fèi)”取消與用藥擴(kuò)展
   惡性腫瘤、器官移植等重大疾病取消起付線，慢性病用藥目錄新增87種藥品，包括新型降糖藥、靶向治療藥物。參保人員憑處方可在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥并直接結(jié)算。

新疆昆玉市通過(guò)病種擴(kuò)容、報(bào)銷(xiāo)比例提升、結(jié)算流程優(yōu)化等措施，大幅減輕慢性病患者負(fù)擔(dān)。政策覆蓋人群從職工擴(kuò)展至城鄉(xiāng)居民，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)傾斜顯著，建議參保人員及時(shí)通過(guò)醫(yī)保局官網(wǎng)或“新疆醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)查詢(xún)認(rèn)定流程，持近期病歷資料至指定醫(yī)院辦理備案。