是，需要在定點(diǎn)醫(yī)院就診。
2025年，在海南儋州享受門診特殊病種的醫(yī)保待遇，參保人員必須在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診和費(fèi)用結(jié)算。這一定點(diǎn)管理要求是海南省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的重要組成部分，旨在規(guī)范醫(yī)療行為、保障基金安全，并確?；颊攉@得規(guī)范、有效的治療。未在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用，通常無法納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。
一、 門診特殊病種定點(diǎn)就醫(yī)政策依據(jù)
海南省為規(guī)范門診慢性特殊疾病的管理，出臺了統(tǒng)一的管理辦法，明確了定點(diǎn)就醫(yī)的基本原則。該政策適用于包括儋州市在內(nèi)的全省各市縣。
省級政策框架 海南省已印發(fā)《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病管理暫行辦法》，對全省范圍內(nèi)的相關(guān)管理進(jìn)行了規(guī)范 。該辦法自2024年1月1日起施行，其規(guī)定在2025年依然有效，是儋州市執(zhí)行此項(xiàng)政策的根本依據(jù)。辦法明確要求參保人需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。
儋州市的政策執(zhí)行 儋州市作為海南省下轄市，其醫(yī)療保障部門嚴(yán)格遵循省級政策。儋州市的參保人員申請門診特殊病種資格認(rèn)定、進(jìn)行日常治療和費(fèi)用報(bào)銷，都必須在儋州市公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單內(nèi)選擇醫(yī)院。
定點(diǎn)管理的目的 實(shí)施定點(diǎn)管理，有助于醫(yī)保部門對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，防止過度醫(yī)療和騙保行為，確保醫(yī)?；?/strong>的安全高效運(yùn)行。也引導(dǎo)患者前往具備相應(yīng)診療資質(zhì)的醫(yī)院就醫(yī)，保障治療效果。
二、 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇與范圍
參保人員在申請門診特殊病種待遇時(shí)，通常需要選定一家或幾家定點(diǎn)醫(yī)院作為主要的治療機(jī)構(gòu)。
定點(diǎn)醫(yī)院的資質(zhì) 能夠提供門診特殊病種服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通常需要具備相應(yīng)的診療科目、專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和規(guī)范的管理流程。在儋州，這包括了儋州市人民醫(yī)院、儋州市中醫(yī)醫(yī)院等二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。
選擇流程 參保人員在通過門診特殊病種資格認(rèn)定后，需要根據(jù)自身病情和就醫(yī)便利性，在儋州市醫(yī)保部門公布的定點(diǎn)名單中選擇一家或多家醫(yī)院進(jìn)行登記備案。后續(xù)的治療和報(bào)銷需主要在選定的醫(yī)院進(jìn)行。
異地就醫(yī)規(guī)定 若因病情需要轉(zhuǎn)診至?？?、三亞等其他市縣的醫(yī)院，或長期在外地居住，參保人需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù) 。備案成功后，可在備案地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算相關(guān)費(fèi)用，否則可能面臨報(bào)銷比例降低或無法報(bào)銷的風(fēng)險(xiǎn)。
三、 門診特殊病種的報(bào)銷與結(jié)算方式
在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的門診特殊病種費(fèi)用，可按規(guī)定比例或定額進(jìn)行報(bào)銷。
費(fèi)用支付方式 不同病種的醫(yī)療費(fèi)用支付方式有所不同，可能按照住院的費(fèi)用分擔(dān)比例進(jìn)行支付，也可能實(shí)行定額包干支付 。具體的支付標(biāo)準(zhǔn)由海南省醫(yī)保部門統(tǒng)一制定。
報(bào)銷結(jié)算流程 參保人在定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，應(yīng)主動出示醫(yī)?？ɑ螂娮俞t(yī)保憑證。對于已開通直接結(jié)算的醫(yī)院，符合報(bào)銷條件的費(fèi)用可以當(dāng)場直接結(jié)算，個(gè)人只需支付自付部分。對于未能直接結(jié)算的情況，需先墊付全部費(fèi)用，再攜帶發(fā)票、病歷、檢查報(bào)告等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請手工報(bào)銷 。
不同級別醫(yī)院報(bào)銷對比
對比項(xiàng) | 二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
|---|---|---|
統(tǒng)籌基金最低支付比例 | 不低于50% | 按住院分擔(dān)比例或定額支付，通常比例高于二級醫(yī)院 |
常見服務(wù)類型 | 常見慢性特殊疾病的常規(guī)開藥、復(fù)查 | 復(fù)雜病種的診斷、治療方案調(diào)整、特殊檢查 |
舉例儋州醫(yī)院 | 儋州市中醫(yī)醫(yī)院 | 通常需轉(zhuǎn)診至?？?、三亞的省級醫(yī)院 |
患者自付負(fù)擔(dān) | 相對較低 | 相對較高，但報(bào)銷額度也可能更高 |
該政策確保了醫(yī)?；?/strong>的合理使用，同時(shí)引導(dǎo)患者根據(jù)病情需要科學(xué)選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)。參保人員應(yīng)充分了解并遵守定點(diǎn)就醫(yī)規(guī)定，以保障自身的醫(yī)保權(quán)益。
