起付線300元，報銷比例85%-95%，年最高支付限額30.5萬元。
2025年內(nèi)蒙古通遼市特殊門診退休人員報銷政策，以職工醫(yī)保為框架，在執(zhí)行內(nèi)蒙古自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定基礎上，結合本地實際進行微調，重點提高退休人員門診保障水平，涵蓋多種特殊慢性病，報銷待遇優(yōu)于在職職工，切實減輕退休人員門診醫(yī)療負擔。
一、政策適用范圍與對象
適用人群
享受通遼市職工基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，包括按國家規(guī)定辦理退休手續(xù)并享受醫(yī)保待遇的各類人員。覆蓋病種
執(zhí)行內(nèi)蒙古自治區(qū)統(tǒng)一的特殊慢性病范圍，主要包括：惡性腫瘤放化療、血液透析、腹膜透析、組織器官移植術后抗排異治療、肺動脈高壓、血友病、病毒性肝炎、肝硬化失代償期、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等10種。其他原特殊病種納入普通門診統(tǒng)籌。
二、報銷標準與待遇
起付線與封頂線
- 年度起付線：300元
- 年最高支付限額：30.5萬元（含統(tǒng)籌基金與大額保險合并計算）
- 普通門診統(tǒng)籌年最高支付限額：退休人員為5000元（與特殊門診待遇不沖突，按政策規(guī)定分別享受）
報銷比例
退休人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，報銷比例比在職職工高5個百分點，具體分段如下：
費用區(qū)間 | 報銷比例（退休人員） |
|---|---|
起付線至3.5萬元（含） | 85% |
3.5萬元以上部分 | 95% |
- 醫(yī)療機構級別差異
不同級別醫(yī)療機構報銷比例略有差異，鼓勵基層首診：
醫(yī)療機構級別 | 報銷比例（退休人員） |
|---|---|
三級醫(yī)院 | 55% |
二級及以下醫(yī)院 | 65% |
三、申報與認定流程
申請材料
- 二級及以上公立醫(yī)院出具的診斷證明書原件
- 與申報病種相關的完整住院病歷
- 有效身份證件、社會保障卡或醫(yī)保電子憑證
認定機構
由二級及以上公立定點醫(yī)療機構責任醫(yī)師認定，醫(yī)院醫(yī)保部門審核備案，醫(yī)保服務中心復核。異地就醫(yī)
已備案的跨省異地安置退休人員、異地長期居住人員等，可在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構直接結算或回參保地手工報銷。
四、待遇管理與注意事項
病種疊加與變更
患有兩種及以上病種的可同時申報，執(zhí)行一個起付線。如需調整治療方案，由責任醫(yī)師開具處方，醫(yī)院醫(yī)保部門復核。結算方式
實行即時結算，參保人員持醫(yī)?？ɑ螂娮討{證在定點機構直接結算，個人自付部分可用個人賬戶或現(xiàn)金支付。年度資格審核
一個年度內(nèi)未就醫(yī)購藥的，視為自動放棄待遇，需重新申請。
2025年內(nèi)蒙古通遼特殊門診退休人員報銷政策，充分體現(xiàn)對老年群體的關懷，通過提高報銷比例、擴大病種覆蓋、優(yōu)化申報流程，讓廣大退休人員享受到更加便捷、高效、有力的門診醫(yī)療保障。
