15個(gè)工作日
辦理四川攀枝花特殊病種需要準(zhǔn)備完整材料并經(jīng)過審核認(rèn)定，整個(gè)過程需15個(gè)工作日完成。參保人員需根據(jù)所患疾病類型準(zhǔn)備相應(yīng)材料，提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)后，由專家小組進(jìn)行認(rèn)定審核，通過后方可享受特殊病種醫(yī)療補(bǔ)助待遇。
一、特殊病種分類
1. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保特殊病種
攀枝花市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病分為兩類，共31種病種：
類別 | 病種數(shù)量 | 主要病種 | 特點(diǎn) |
|---|---|---|---|
第一類(重癥疾病) | 6種 | 惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、地中海貧血、血友病 | 病情嚴(yán)重，需長期治療，報(bào)銷比例高 |
第二類(慢性疾病) | 25種 | 重性精神病、帕金森氏病、糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺氣腫等 | 病情相對穩(wěn)定，需長期門診治療，有年度限額 |
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病種
攀枝花市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病同樣分為兩類：
類別 | 報(bào)銷政策 | 年度限額 | 特點(diǎn) |
|---|---|---|---|
一類門診特殊疾病 | 按住院政策報(bào)銷，無起付線 | 無限額 | 可選擇一個(gè)病種申請 |
二類門診特殊疾病 | 按70%報(bào)銷，無起付線 | 800元 | 最多可選擇兩個(gè)病種申請 |
高血壓和糖尿病（"兩病"）有單獨(dú)的門診用藥保障政策。
二、辦理所需材料
1. 基礎(chǔ)材料
辦理特殊病種需提交以下基礎(chǔ)材料：
材料名稱 | 材料類型 | 份數(shù) | 要求 | 來源 |
|---|---|---|---|---|
門診特殊疾病醫(yī)療補(bǔ)助資格認(rèn)定申請表 | 原件 | 1份 | 填寫完整，本人簽字 | 申請人自備或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供 |
有效身份證件 | 原件/電子版 | 1份 | 身份證或社?？?/p> | 公安部門核發(fā) |
二級甲等及以上醫(yī)院診斷證明 | 原件 | 1份 | 明確診斷疾病名稱 | 定點(diǎn)醫(yī)院出具 |
2. 病歷資料
病歷資料是辦理特殊病種的核心材料，要求如下：
病歷類型 | 時(shí)間要求 | 形式要求 | 特殊要求 |
|---|---|---|---|
門診病歷 | 近期三個(gè)月以上 | 原件 | 內(nèi)容完整，包含診斷、治療經(jīng)過 |
住院病歷 | 最近一次住院 | 復(fù)印件加蓋鮮章 | 包含入院記錄、出院記錄、檢查報(bào)告等 |
3. 檢查診斷報(bào)告
根據(jù)不同特殊病種需提供相應(yīng)的檢查診斷報(bào)告：
病種類別 | 必需檢查報(bào)告 | 可選檢查報(bào)告 | 特殊要求 |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、影像學(xué)檢查 | 腫瘤標(biāo)志物檢測 | 需明確診斷及分期 |
尿毒癥 | 腎功能檢查、電解質(zhì)檢查 | 超聲檢查 | 需顯示腎功能損害程度 |
糖尿病 | 血糖檢測、糖化血紅蛋白 | 尿常規(guī)、眼底檢查 | 需顯示血糖控制情況 |
高血壓 | 血壓測量記錄、心電圖 | 心臟超聲、腎功能檢查 | 需顯示血壓水平及靶器官損害 |
三、辦理流程
1. 申請途徑
特殊病種辦理可通過以下途徑申請：
申請途徑 | 適用人群 | 辦理地點(diǎn) | 特點(diǎn) |
|---|---|---|---|
單位申請 | 市級及以上單位參保人員 | 單位人力資源部門 | 單位初審后統(tǒng)一報(bào)送 |
屬地申請 | 其他單位參保人員 | 單位所在縣(區(qū))醫(yī)保中心 | 按屬地管理原則 |
個(gè)人申請 | 個(gè)體參保人員、破產(chǎn)改制單位人員 | 居住地縣(區(qū))醫(yī)保中心 | 直接提交申報(bào)資料 |
政務(wù)窗口 | 所有參保人員 | 市政務(wù)中心醫(yī)保窗口 | 現(xiàn)場辦理，即時(shí)受理 |
2. 審核認(rèn)定流程
特殊病種審核認(rèn)定流程如下：
環(huán)節(jié) | 辦理時(shí)限 | 主要內(nèi)容 | 責(zé)任主體 |
|---|---|---|---|
受理 | 3個(gè)工作日 | 確認(rèn)申請材料是否符合要求 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) |
審查 | 5個(gè)工作日 | 依據(jù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) |
認(rèn)定 | 7個(gè)工作日 | 專家小組集中認(rèn)定 | 醫(yī)療專家小組 |
告知 | 認(rèn)定后10日內(nèi) | 將認(rèn)定結(jié)果告知申請人 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) |
每月20日至月底，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從市人社局組建的醫(yī)療專家?guī)熘须S機(jī)抽取3-7名醫(yī)療專家組成認(rèn)定小組，集中開展認(rèn)定工作。
3. 結(jié)果查詢與異議處理
處理類型 | 時(shí)限要求 | 處理方式 | 結(jié)果形式 |
|---|---|---|---|
結(jié)果查詢 | 認(rèn)定后10日內(nèi) | 電話、網(wǎng)站、現(xiàn)場查詢 | 書面或口頭告知 |
異議申請 | 收到認(rèn)定結(jié)論15日內(nèi) | 提交書面復(fù)查申請 | 復(fù)查認(rèn)定 |
最終認(rèn)定 | 異議申請后20日內(nèi) | 專家小組復(fù)查認(rèn)定 | 最終結(jié)論 |
參保人員對認(rèn)定結(jié)論有異議的，可在收到認(rèn)定結(jié)論之日起15個(gè)工作日內(nèi)書面提出復(fù)查申請，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將在20個(gè)工作日內(nèi)組織醫(yī)療專家小組進(jìn)行復(fù)查認(rèn)定，復(fù)查結(jié)論為最終結(jié)論。
四、待遇享受
1. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇
病種類別 | 報(bào)銷比例 | 起付線 | 年度限額 | 就醫(yī)機(jī)構(gòu) |
|---|---|---|---|---|
第一類病種 | 按住院政策報(bào)銷 | 無起付線 | 無限額 | 選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
第二類病種 | 60% | 無起付線 | 一檔2400元/二檔1080元 | 選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇
病種類別 | 報(bào)銷比例 | 起付線 | 年度限額 | 就醫(yī)機(jī)構(gòu) |
|---|---|---|---|---|
一類病種 | 按住院政策報(bào)銷 | 無起付線 | 無限額 | 備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
二類病種 | 70% | 無起付線 | 800元 | 備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
"兩病" | 按專項(xiàng)政策 | 無起付線 | 按專項(xiàng)規(guī)定 | 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
3. 就醫(yī)管理規(guī)定
參保人員取得特殊病種資格后，需遵守以下就醫(yī)管理規(guī)定：
管理事項(xiàng) | 具體要求 | 違規(guī)后果 | 特殊情況處理 |
|---|---|---|---|
定點(diǎn)就醫(yī) | 選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 非定點(diǎn)就醫(yī)費(fèi)用不予報(bào)銷 | 一年內(nèi)可申請變更一次 |
持卡就醫(yī) | 須持本人社?？ň驮\ | 無卡就診可能影響報(bào)銷 | 急診可先就醫(yī)后補(bǔ)錄 |
門診治療 | 門診治療補(bǔ)助病種 | 住院期間門診費(fèi)用不予報(bào)銷 | 特殊情況需提前申請 |
外購藥檢 | 原則上不允許 | 未經(jīng)批準(zhǔn)外購藥費(fèi)用不予報(bào)銷 | 條件限制需申請批準(zhǔn) |
參保人員患特殊病種疾病需住院治療的，住院期間不得產(chǎn)生該病種的門診醫(yī)療費(fèi)用。不在選定的治療機(jī)構(gòu)就診，以及治療不屬于補(bǔ)助病種的藥品、診療等門診費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。
辦理特殊病種是保障參保人員合法權(quán)益的重要途徑，符合條件的參保人員應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)備相關(guān)材料，按規(guī)定流程申請認(rèn)定，確保能夠及時(shí)享受特殊病種醫(yī)療補(bǔ)助待遇，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
