38種特殊病種、20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)、起付標(biāo)準(zhǔn)10-100元/月、年度限額600-100000元

廣西梧州辦理特殊病種需要準(zhǔn)備身份證明、申請(qǐng)表、病史資料和確診檢查報(bào)告四大類材料，具體要求因病種而異，辦理后可享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和參保類型有所不同，居民醫(yī)保報(bào)銷比例50%-80%，職工醫(yī)保報(bào)銷比例70%-85%，特殊病種待遇從審批次月開始享受至當(dāng)年12月31日止。

一、基本材料要求

1. 身份證明材料 申請(qǐng)人需提供醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?/strong>，如委托他人辦理，還需提供代辦人身份證。這是確認(rèn)申請(qǐng)人身份和參保資格的基礎(chǔ)材料，確保待遇發(fā)放給符合條件的參保人員。

2. 申請(qǐng)表格 需填寫《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病申報(bào)表》原件1份，表格中需詳細(xì)填寫個(gè)人基本信息、所申請(qǐng)病種、病史情況等內(nèi)容，并由經(jīng)治醫(yī)師填寫意見(jiàn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)。

3. 病史資料 提供近兩年內(nèi)的病史資料，包括門診病歷、出入院記錄、疾病證明書、既往手術(shù)記錄等復(fù)印件1份。這些資料應(yīng)能清晰反映疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程及治療情況，是評(píng)估疾病嚴(yán)重程度和慢性病程的重要依據(jù)。

4. 檢查報(bào)告 提供有確診意義的檢查資料復(fù)印件1份，不同病種有特定的必備檢查項(xiàng)目要求。所有材料必須由二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院出具且經(jīng)醫(yī)院的醫(yī)?？?/strong>或醫(yī)務(wù)科審核蓋章方為有效。

二、特殊病種分類及材料要求

1. 心腦血管系統(tǒng)疾病 包括冠心病、高血壓、腦血管病后遺癥、慢性充血性心衰、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病等病種。這類疾病需提供相應(yīng)的心電圖、心臟彩超、頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查報(bào)告，以及相關(guān)的血液生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果。

   表：心腦血管系統(tǒng)特殊病種材料要求對(duì)比

   病種名稱	必備檢查報(bào)告	輔助檢查報(bào)告	特殊要求
   冠心病	冠狀動(dòng)脈造影或冠脈CTA、心電圖陽(yáng)性報(bào)告	心肌酶檢測(cè)報(bào)告	需有心絞痛或心肌梗死病史
   高血壓(高危組)	非同日三次診室血壓記錄	心臟彩超、腎功能檢查等	需有靶器官損害證據(jù)
   腦血管病后遺癥	頭顱CT或MRI(發(fā)病時(shí)和治療后)	神經(jīng)系統(tǒng)體征記錄	病程需達(dá)半年以上
   慢性充血性心衰	心臟彩超、BNP或NT-ProBNP	X線檢查報(bào)告	需有心功能等級(jí)描述

2. 代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 包括糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥等病種。這類疾病需提供相應(yīng)的內(nèi)分泌功能檢查報(bào)告，如血糖檢測(cè)、糖化血紅蛋白、甲狀腺功能檢測(cè)等，以明確診斷和評(píng)估疾病控制情況。

   表：代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)特殊病種材料要求對(duì)比

   病種名稱	必備檢查報(bào)告	輔助檢查報(bào)告	特殊要求
   糖尿病	兩次靜脈血糖檢查、糖化血紅蛋白	尿常規(guī)檢查報(bào)告	需有長(zhǎng)期門診治療方案
   甲狀腺功能亢進(jìn)癥	甲狀腺功能(FT3、FT4等)	甲狀腺B超	TRAb、TPOAb檢查
   甲狀腺功能減退癥	甲狀腺功能(FT3、FT4、TSH)	甲狀腺B超	需有長(zhǎng)期服藥記錄

3. 呼吸系統(tǒng)疾病 包括慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘(限中度及以上)、結(jié)核(活動(dòng)期)、耐多藥肺結(jié)核等病種。這類疾病需提供肺功能檢查、胸部影像學(xué)檢查、病原學(xué)檢查等報(bào)告，以明確診斷和評(píng)估疾病嚴(yán)重程度。

   表：呼吸系統(tǒng)特殊病種材料要求對(duì)比

   病種名稱	必備檢查報(bào)告	輔助檢查報(bào)告	特殊要求
   慢性阻塞性肺疾病	胸部X線或CT、肺功能檢查	血?dú)夥治?/p>	年老體弱無(wú)法配合肺功能檢查可不提供
   支氣管哮喘(中度及以上)	肺功能檢查、支氣管舒張或激發(fā)試驗(yàn)	過(guò)敏原檢測(cè)	需有長(zhǎng)期治療方案
   結(jié)核(活動(dòng)期)	抗酸桿菌涂片或培養(yǎng)、胸片X線或CT	免疫學(xué)檢查(PPD等)	需有活動(dòng)性結(jié)核證據(jù)

4. 消化系統(tǒng)疾病 包括肝硬化、慢性肝炎治療鞏固期等病種。這類疾病需提供肝功能檢查、病毒學(xué)檢測(cè)、肝臟影像學(xué)檢查等報(bào)告，以明確診斷和評(píng)估疾病嚴(yán)重程度及活動(dòng)性。

   表：消化系統(tǒng)特殊病種材料要求對(duì)比

   病種名稱	必備檢查報(bào)告	輔助檢查報(bào)告	特殊要求
   肝硬化	肝臟影像學(xué)檢查、肝功能檢查	肝纖維化無(wú)創(chuàng)檢查	需有腹水證據(jù)
   慢性肝炎治療鞏固期	乙肝兩對(duì)半或丙肝抗體、肝炎病毒DNA	肝組織病理檢查	需有長(zhǎng)期治療記錄

5. 血液系統(tǒng)疾病 包括再生障礙性貧血、血友病、重型和中間型地中海貧血、原發(fā)性免疫性血小板減少癥等病種。這類疾病需提供血常規(guī)檢查、凝血功能檢查、骨髓檢查、基因檢測(cè)等報(bào)告，以明確診斷和評(píng)估疾病嚴(yán)重程度。

   表：血液系統(tǒng)特殊病種材料要求對(duì)比

   病種名稱	必備檢查報(bào)告	輔助檢查報(bào)告	特殊要求
   再生障礙性貧血	血常規(guī)、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查	骨髓活檢報(bào)告	需有全血細(xì)胞減少證據(jù)
   血友病	凝血功能檢查、因子活性檢測(cè)	基因檢查報(bào)告	需有出血傾向病史
   重型和中間型地中海貧血	地貧基因檢查、血常規(guī)	血紅蛋白電泳	需有貧血證據(jù)

6. 泌尿系統(tǒng)疾病 包括慢性腎功能不全(非腎透析)、腎透析、腎病綜合征等病種。這類疾病需提供腎功能檢查、尿常規(guī)檢查、腎臟影像學(xué)檢查等報(bào)告，以明確診斷和評(píng)估疾病嚴(yán)重程度。

   表：泌尿系統(tǒng)特殊病種材料要求對(duì)比

   病種名稱	必備檢查報(bào)告	輔助檢查報(bào)告	特殊要求
   慢性腎功能不全(非腎透析)	腎臟B超、腎功能檢查(2次間隔3個(gè)月)	尿常規(guī)檢查	需有腎功能不全證據(jù)
   腎透析	腎臟B超、腎功能檢查(隨機(jī)2次以上)	血常規(guī)檢查	需有透析治療方案
   腎病綜合征	尿常規(guī)、血漿蛋白檢查	腎功能檢查	需有大量蛋白尿證據(jù)

7. 免疫系統(tǒng)疾病 包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等病種。這類疾病需提供免疫學(xué)檢查、關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查、炎癥指標(biāo)檢測(cè)等報(bào)告，以明確診斷和評(píng)估疾病活動(dòng)度。

   表：免疫系統(tǒng)特殊病種材料要求對(duì)比

   病種名稱	必備檢查報(bào)告	輔助檢查報(bào)告	特殊要求
   系統(tǒng)性紅斑狼瘡	免疫學(xué)檢查(抗ds-DNA抗體等)	心臟彩超檢查	需有多系統(tǒng)損害證據(jù)
   類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎	類風(fēng)濕因子或抗CCP抗體	關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查	需有關(guān)節(jié)畸形證據(jù)
   強(qiáng)直性脊柱炎	骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查	HLA-B27檢測(cè)	需有脊柱活動(dòng)受限證據(jù)

8. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 包括帕金森氏綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無(wú)力等病種。這類疾病需提供神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查、腦電圖檢查、神經(jīng)電生理檢查等報(bào)告，以明確診斷和評(píng)估疾病嚴(yán)重程度。

   表：神經(jīng)系統(tǒng)特殊病種材料要求對(duì)比

   病種名稱	必備檢查報(bào)告	輔助檢查報(bào)告	特殊要求
   帕金森氏綜合征	頭顱CT或MRI	神經(jīng)系統(tǒng)體征記錄	需有震顫、強(qiáng)直等癥狀
   癲癇	腦電圖、頭顱MRI或CT	血常規(guī)檢查	需有反復(fù)發(fā)作史
   腦癱	粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估、頭顱CT或MRI	發(fā)育量表評(píng)估	需有運(yùn)動(dòng)功能障礙

9. 精神系統(tǒng)疾病 包括嚴(yán)重精神障礙(含精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙)、抑郁癥(限重度)、阿爾茨海默病等病種。這類疾病需提供心理量表評(píng)估、腦電圖檢查、頭顱影像學(xué)檢查等報(bào)告，以明確診斷和評(píng)估疾病嚴(yán)重程度。

   表：精神系統(tǒng)特殊病種材料要求對(duì)比

   病種名稱	必備檢查報(bào)告	輔助檢查報(bào)告	特殊要求
   嚴(yán)重精神障礙	陽(yáng)性和陰性癥狀量表等心理測(cè)驗(yàn)	腦電圖、頭顱CT	需符合ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)
   抑郁癥(重度)	抑郁自評(píng)量表、焦慮自評(píng)量表	腦電圖、頭顱CT	需有嚴(yán)重抑郁癥狀
   阿爾茨海默病	顱腦MRI、MMSE或MoCA量表	神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估	需有認(rèn)知功能障礙證據(jù)

10. 腫瘤及特殊治療疾病 包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、艾滋病等病種。這類疾病需提供病理檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等報(bào)告，以明確診斷和評(píng)估疾病嚴(yán)重程度及治療需求。

    表：腫瘤及特殊治療疾病材料要求對(duì)比

    病種名稱	必備檢查報(bào)告	輔助檢查報(bào)告	特殊要求
    惡性腫瘤門診治療	病理檢查和/或細(xì)胞學(xué)檢查	影像學(xué)檢查報(bào)告	需有惡性腫瘤確診證據(jù)
    器官移植抗排異治療	抗排斥藥物濃度檢測(cè)、手術(shù)記錄	臟器功能檢查	需有移植手術(shù)史
    艾滋病	HIV抗體檢測(cè)確認(rèn)報(bào)告	CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)	需有HIV感染證據(jù)

三、辦理流程與待遇標(biāo)準(zhǔn)

1. 辦理渠道 梧州市特殊病種辦理可通過(guò)醫(yī)院受理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理兩種方式。市本級(jí)參保人員可持申報(bào)材料至具有職工醫(yī)保門診特殊慢性病申請(qǐng)受理權(quán)限的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？妻k理，包括梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院、梧州市工人醫(yī)院、梧州市人民醫(yī)院等8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。也可到梧州市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局綜合服務(wù)大廳窗口辦理，地址為梧州市新興三路63號(hào)5樓。各縣(市)參保人員需咨詢當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)。

2. 辦理時(shí)限 自醫(yī)保信息系統(tǒng)登記時(shí)間開始20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。審批結(jié)果通過(guò)手機(jī)短信通知或登錄廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳查詢。辦理成功后，特殊病種待遇從審批次月開始享受至當(dāng)年12月31日止。次年需繼續(xù)治療的，由醫(yī)保信息系統(tǒng)于每年年底進(jìn)行自動(dòng)年審，繼續(xù)按原病種和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受待遇。

3. 待遇標(biāo)準(zhǔn) 特殊病種待遇包括報(bào)銷比例和年度支付限額兩方面。居民醫(yī)保在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例為：一級(jí)及以下80%、二級(jí)65%、三級(jí)50%；職工醫(yī)保報(bào)銷比例為：在職人員一級(jí)及以下80%、二級(jí)75%、三級(jí)70%，退休人員一級(jí)及以下85%、二級(jí)80%、三級(jí)75%。各病種實(shí)行統(tǒng)籌基金年度支付限額，從600元到100000元不等，如血友病居民醫(yī)保年度限額80000元，職工醫(yī)保100000元；腎透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等病種合并住院計(jì)算年度支付限額。

辦理特殊病種是減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要途徑，申請(qǐng)人應(yīng)提前了解所需材料清單，確保材料完整準(zhǔn)確，以提高辦理效率。應(yīng)選擇合適的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按規(guī)定流程辦理，及時(shí)享受醫(yī)保待遇，減輕疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力。