需完成資格認(rèn)定、選定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)并持有效醫(yī)保憑證就醫(yī)結(jié)算。
在2025年，貴州六盤水的參保人員若已成功辦理了門診慢特病（簡稱“門特”）待遇資格認(rèn)定，即可按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇。要使用該項(xiàng)待遇，參保人需先完成資格認(rèn)定，然后選定一家或多家開通門特服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就診醫(yī)院，之后在這些機(jī)構(gòu)因認(rèn)定病種發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，可憑醫(yī)保電子憑證、身份證或社會(huì)保障卡直接結(jié)算，只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。整個(gè)流程正朝著更加便捷的線上化、智能化方向發(fā)展，部分服務(wù)已支持跨省直接結(jié)算。
一、 門特資格認(rèn)定流程
門特資格是享受待遇的前提，必須由醫(yī)保部門或其授權(quán)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定。
申請(qǐng)方式 參保人員可通過線上或線下兩種渠道提交門特申請(qǐng)。線上申請(qǐng)更為便捷，可通過“貴州醫(yī)保”微信公眾號(hào)或APP中的“門診慢特病”窗口進(jìn)行，全年365天24小時(shí)開放申報(bào) 。線下申請(qǐng)則需攜帶相關(guān)材料前往具備認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。
所需材料 申請(qǐng)時(shí)通常需要填寫《貴州省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，并提供能夠證明所患疾病的相關(guān)醫(yī)療材料，如疾病證明書、出院記錄、門診病歷或檢查資料等 。具體要求需參照官方發(fā)布的辦理標(biāo)準(zhǔn)。
認(rèn)定機(jī)構(gòu)與審核 認(rèn)定權(quán)限已下放至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由其負(fù)責(zé)受理和審核 。醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)貴州省統(tǒng)一的病種名稱和辦理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，審核通過后即完成資格認(rèn)定 。
二、 門特待遇使用規(guī)則
成功獲得門特資格后，需了解具體的使用規(guī)則才能正確享受待遇。
- 選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 參保患者在取得門特待遇資格后，必須選擇一家或多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其門特就診醫(yī)院 ?？梢赃x擇已開通門特相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算的醫(yī)院，方便異地就醫(yī) 。
就醫(yī)與結(jié)算流程 在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，必須主動(dòng)告知醫(yī)生其門特資格，并確保所就診的科室和發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與已認(rèn)定的病種直接相關(guān)。結(jié)算時(shí)，出示醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡，系統(tǒng)將自動(dòng)按門特政策進(jìn)行結(jié)算，參保人僅需支付個(gè)人自付部分 。
門特報(bào)銷待遇標(biāo)準(zhǔn)門特待遇的具體標(biāo)準(zhǔn)，如起付線、報(bào)銷比例和年度支付限額，根據(jù)病種類別有所不同。以下表格對(duì)比了部分常見待遇標(biāo)準(zhǔn)：
要素
職工醫(yī)保 (部分病種示例)
居民醫(yī)保 (普遍情況參考)
備注
起付線
按病種設(shè)定，例如三級(jí)醫(yī)院可能為600元
年度累計(jì)150元，患多種慢性病只支付一次
具體數(shù)值依病種和醫(yī)院級(jí)別而定
報(bào)銷比例
按病種設(shè)定，例如可達(dá)88%或94%
按同級(jí)別住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行
通常高于普通門診
年度支付限額
按病種設(shè)定，例如多數(shù)病種可報(bào)8000元
有相應(yīng)限額
限額內(nèi)按比例報(bào)銷
三、 門特服務(wù)與政策發(fā)展
六盤水市的門特服務(wù)正不斷優(yōu)化，以提升參保群眾的便利性。
- 病種范圍六盤水市執(zhí)行貴州省統(tǒng)一的慢特病病種目錄。政策正逐步擴(kuò)大保障范圍，已有49種門診慢特病被納入保障 ，并會(huì)根據(jù)省級(jí)部署進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整 。
異地就醫(yī)結(jié)算 為方便異地安置或長期異地居住的參保人員，門特費(fèi)用已支持跨省直接結(jié)算。六盤水市已有多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如六盤水市中醫(yī)院）開通了此項(xiàng)服務(wù)，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等病種 。
信息化與便利化門特服務(wù)正大力推行線上化。除了線上申請(qǐng)認(rèn)定，六盤水市正推動(dòng)“門診慢特病”相關(guān)治療費(fèi)用的直接結(jié)算，減少參保人跑腿和墊資壓力，提升服務(wù)效率 。
在2025年的貴州六盤水，已辦理門特的參保人員，需牢記“認(rèn)定資格、選定醫(yī)院、持卡結(jié)算”三個(gè)關(guān)鍵步驟。通過便捷的線上申請(qǐng)和不斷擴(kuò)大的跨省直接結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，參保人能夠更高效地享受針對(duì)慢特病的專門醫(yī)保報(bào)銷政策，有效減輕長期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。待遇的具體標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格遵循貴州省的統(tǒng)一規(guī)定，確保了政策的規(guī)范性和公平性。
