15種
2025年新疆克拉瑪依市參加基本醫(yī)療保險的居民，若患有高血壓II期及以上、糖尿病、惡性腫瘤等15種門診慢特病，經(jīng)本市二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按自治區(qū)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)審核確認(rèn)，即可辦理門特病待遇，享受門診長期治療報銷，不設(shè)起付線，支付比例最高可達(dá)100%，年度最高支付限額16萬元。
一、門特病辦理條件
參保身份
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保參保人員，且正常繳費(fèi)。
- 異地備案人員，如已在克拉瑪依市二級以上公立機(jī)構(gòu)做過門特病登記，可在備案地跨省直接結(jié)算。
疾病范圍
- 必須屬于自治區(qū)規(guī)定的門診慢特病病種目錄，共15種，包括：高血壓II期及以上、糖尿病、糖尿病伴有并發(fā)癥、結(jié)核、耐藥性肺結(jié)核、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異診療、惡性腫瘤門診治療、精神病、結(jié)締組織病、白血病門診治療、血友病、再生障礙性貧血、重癥肌無力、苯丙酮尿癥。
- 病情需診斷明確、相對穩(wěn)定，需長期門診治療或診療方案明確。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 由本市二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)《自治區(qū)基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》審核確認(rèn)。
- 需提供病歷資料或檢查資料，門診病歷能證明病情且符合標(biāo)準(zhǔn)的，不再要求提供住院病歷。
二、門特病申請流程
申請材料
- 有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡。
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》。
- 病歷資料或檢查資料（如出院記錄、診斷證明、化驗(yàn)單等）。
辦理方式
- 一站式辦理：攜帶材料至二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)院直接受理、審核并上傳醫(yī)保系統(tǒng)備案。
- 線上辦理：通過“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺”APP、微信或支付寶小程序提交申請。
- 辦理時限：20個工作日內(nèi)完成認(rèn)定。
備案管理
- 門特病待遇一經(jīng)確認(rèn)備案，一個統(tǒng)籌年度內(nèi)不予調(diào)整。
- 待遇有效期結(jié)束后仍需治療的，應(yīng)在有效期結(jié)束前30日內(nèi)辦理續(xù)審。
三、門特病待遇標(biāo)準(zhǔn)
報銷比例與限額
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：無起付線。
- 支付比例：政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)一報銷65%，結(jié)核?。ê投嗨幗Y(jié)核?。﹫箐N100%。
- 年度最高支付限額：與住院共用16萬元，超過部分由個人承擔(dān)。
- 大病保險銜接：個人自付合規(guī)費(fèi)用超過大病保險起付線，可按規(guī)定享受大病保險待遇。
“兩病”專項保障
- 對不符合門特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的高血壓、糖尿病患者，納入“兩病”門診用藥專項保障。
- 門特病待遇與“兩病”待遇不得重復(fù)享受。
處方與結(jié)算
- 單次處方最長可開12周用藥。
- 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行“一單”結(jié)算，個人負(fù)擔(dān)部分直接與醫(yī)院結(jié)算。
門特病病種與待遇對比表
病種舉例 | 報銷比例 | 年度限額 | 備注說明 |
|---|---|---|---|
高血壓II期及以上 | 65% | 16萬元 | 需二級醫(yī)院確診 |
糖尿病 | 65% | 16萬元 | 含并發(fā)癥者單獨(dú)歸類 |
惡性腫瘤門診治療 | 65% | 16萬元 | 含放化療、靶向治療等 |
結(jié)核病（含耐多藥） | 100% | 16萬元 | 全額報銷，需專病管理 |
器官移植抗排異 | 65% | 16萬元 | 需持續(xù)用藥監(jiān)測 |
精神病 | 65% | 16萬元 | 含抑郁癥、精神分裂癥等 |
申請材料與流程對比表
材料名稱 | 提交方 | 辦理渠道 | 辦理時限 |
|---|---|---|---|
有效身份證件/醫(yī)保憑證/社保卡 | 申請人 | 線下醫(yī)院、線上平臺 | 即時 |
門診慢特病認(rèn)定申請表 | 申請人 | 醫(yī)院或醫(yī)保平臺下載 | 即時 |
病歷或檢查資料 | 申請人 | 醫(yī)院或個人提供 | 即時 |
醫(yī)院審核與系統(tǒng)備案 | 定點(diǎn)醫(yī)院 | 醫(yī)院醫(yī)保辦 | 20工作日 |
2025年新疆克拉瑪依門特病政策以病種精準(zhǔn)認(rèn)定、待遇全面覆蓋、流程高效便捷為核心，切實(shí)減輕長期慢特病患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，參保人員只需滿足病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和材料要求，即可享受長期門診報銷保障，政策設(shè)計兼顧公平性與可及性，為市民健康提供堅實(shí)后盾。
