需要
2025年甘肅白銀市特殊病種患者需選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，方可享受門(mén)診慢特病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。參保人員需在指定的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院完成病種認(rèn)定、治療及費(fèi)用結(jié)算，未在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的費(fèi)用原則上不予報(bào)銷(xiāo)。
一、政策核心要求
1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍
白銀市特殊病種定點(diǎn)醫(yī)院包括全市二級(jí)及以上公立醫(yī)院（如白銀市第一人民醫(yī)院、白銀市第二人民醫(yī)院）及部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，具體名單可通過(guò)“甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”查詢。參保人員需在認(rèn)定病種時(shí)同步選定1家定點(diǎn)醫(yī)院作為主要治療機(jī)構(gòu)，異地就醫(yī)需提前辦理備案并選擇備案地定點(diǎn)醫(yī)院。
2. 定點(diǎn)就醫(yī)管理規(guī)則
- 首次認(rèn)定：需在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院提交病歷資料，由副主任及以上醫(yī)師填寫(xiě)《門(mén)診慢特病申請(qǐng)表》并加蓋醫(yī)院公章。
- 治療限制：門(mén)診費(fèi)用僅限在選定的定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算，更換醫(yī)院需重新提交變更申請(qǐng)并經(jīng)醫(yī)保部門(mén)審核。
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，憑社保卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，無(wú)需個(gè)人墊付費(fèi)用。
二、辦理?xiàng)l件與流程
1. 申請(qǐng)條件
| 條件類(lèi)型 | 具體要求 |
|---|---|
| 參保狀態(tài) | 白銀市職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月，狀態(tài)正常。 |
| 病種范圍 | 符合《甘肅省特殊病種目錄》（68種），包括糖尿病伴并發(fā)癥、惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析等。 |
| 醫(yī)療證明 | 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的診斷證明、近3個(gè)月內(nèi)檢查報(bào)告（如CT、病理活檢）及治療方案。 |
2. 辦理流程
- 材料提交：線上通過(guò)“甘肅醫(yī)保APP”上傳電子版材料，或線下到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口提交紙質(zhì)材料（身份證、病歷、申請(qǐng)表等）。
- 審核認(rèn)定：定點(diǎn)醫(yī)院在15個(gè)工作日內(nèi)完成專家評(píng)審，醫(yī)保部門(mén)備案后發(fā)放《門(mén)診慢特病待遇證》，次月生效。
- 復(fù)審要求：大部分病種需每2年復(fù)審，提交近6個(gè)月病歷資料；血友病等特殊病種長(zhǎng)期有效，無(wú)需復(fù)審。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
1. 報(bào)銷(xiāo)比例與限額
| 參保類(lèi)型 | Ⅰ類(lèi)病種（如惡性腫瘤） | Ⅱ類(lèi)病種（如糖尿?。?/strong> | 年度支付限額（示例） |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 90% | 85% | 尿毒癥透析6萬(wàn)元，高血壓5000元 |
| 居民醫(yī)保 | 80% | 70% | 尿毒癥透析5萬(wàn)元，高血壓3000元 |
2. 費(fèi)用結(jié)算方式
- 定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算：政策范圍內(nèi)費(fèi)用按比例實(shí)時(shí)報(bào)銷(xiāo)，個(gè)人僅支付自付部分。
- 異地就醫(yī)結(jié)算：需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”備案，備案后可在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，未備案則需回參保地手工報(bào)銷(xiāo)。
四、動(dòng)態(tài)管理機(jī)制
1. 病種變更與復(fù)審
- 病種變更：本年度未產(chǎn)生費(fèi)用的病種可申請(qǐng)變更，需提交新病種的診斷證明及檢查報(bào)告。
- 復(fù)審材料：與初次申請(qǐng)要求一致，逾期未復(fù)審將暫停待遇，補(bǔ)審?fù)ㄟ^(guò)后恢復(fù)。
2. 違規(guī)處理
提供虛假材料或非定點(diǎn)就醫(yī)的，追回違規(guī)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用并納入醫(yī)保信用記錄，情節(jié)嚴(yán)重者暫停醫(yī)保待遇。
2025年甘肅白銀市特殊病種政策通過(guò)統(tǒng)一定點(diǎn)管理、簡(jiǎn)化流程及分級(jí)報(bào)銷(xiāo)，切實(shí)保障參保人員權(quán)益?；颊咝鑷?yán)格遵守定點(diǎn)就醫(yī)規(guī)定，及時(shí)關(guān)注病種復(fù)審時(shí)間，通過(guò)官方渠道獲取最新政策信息，確保待遇正常享受。
