70%，不設(shè)起付線，最高可達50000元/年。
青海西寧市門診特殊病（簡稱門特病）的檢查項目報銷范圍，涵蓋與病種直接相關(guān)的必要檢查檢驗、治療項目及藥品費用。2025年政策進一步擴大報銷目錄，優(yōu)化報銷比例與年度限額，切實減輕參?；颊?/strong>負擔。報銷范圍嚴格執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保目錄，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在報銷比例和封頂線上略有差異，具體待遇與定點醫(yī)院等級、病種類型直接掛鉤。
一、門特病病種范圍
1. 職工醫(yī)保（21種）
包括糖尿病、高血壓Ⅲ期、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析治療、慢性支氣管炎及肺氣腫、慢性肺源性心臟病、慢性風(fēng)濕性心臟病、膽結(jié)石和泌尿結(jié)石等體外震波碎石治療、肝硬化、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、冠心病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎炎、中風(fēng)后遺癥、重癥精神病、再生障礙性貧血、帕金森病、器官移植術(shù)后服用免疫調(diào)節(jié)劑、血友病。
2. 居民醫(yī)保（25種）
在職工醫(yī)保21種基礎(chǔ)上，增加慢性胰腺炎、慢性宮頸炎、耐多藥結(jié)核病、慢性胃炎、消化性潰瘍、盆腔炎、慢性膽囊炎、痛風(fēng)、癲癇。
二、報銷范圍與條件
1. 可報銷項目
- 檢查檢驗：與門特病種直接相關(guān)的實驗室檢查（如血常規(guī)、生化全套）、影像學(xué)檢查（如B超、CT、MRI）、功能檢查（如心電圖、肺功能）等。
- 治療項目：包括透析、放化療、免疫調(diào)節(jié)治療、碎石等?？浦委?/strong>。
- 藥品費用：嚴格執(zhí)行全省統(tǒng)一的門特病用藥目錄，乙類藥品需先自付10%，其余按比例報銷。
2. 不可報銷項目
- 非門特病種相關(guān)的檢查、治療和藥品。
- 保健類、美容類、預(yù)防性檢查項目。
- 非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用。
- 超出目錄范圍或未按規(guī)定備案的醫(yī)療項目。
三、報銷比例與限額
1. 職工醫(yī)保
醫(yī)院等級 | 在職報銷比例 | 退休報銷比例 |
|---|---|---|
三級 | 65% | 70% |
二級 | 70% | 75% |
一級 | 75% | 80% |
部分病種年度封頂線（單位：元/年）
病種 | 封頂線 |
|---|---|
惡性腫瘤放化療 | 10000 |
血友病 | 40000 |
腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后 | 50000 |
丙型肝炎 | 20000 |
膽結(jié)石、泌尿結(jié)石碎石 | 1500 |
其他病種 | 3000 |
2. 居民醫(yī)保
- 起付線：200元/年
- 報銷比例：三級醫(yī)院50%，二級及以下70%
- 封頂線：惡性腫瘤放化療、透析、器官移植術(shù)后、血友病10000元，其他病種2000元
四、辦理與就醫(yī)管理
1. 資格申請
- 需提供社?？?身份證、相關(guān)病歷、檢查報告及定點醫(yī)院出具的《門特病鑒定表》。
- 鑒定機構(gòu)為二級及以上定點醫(yī)院，部分病種（如精神病、傳染?。┬?strong>?？漆t(yī)院鑒定。
2. 定點就醫(yī)
- 惡性腫瘤放化療等重癥可選3家二級以上醫(yī)院，其余病種2家社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)+1家二級以上醫(yī)院。
- 年度內(nèi)不得隨意變更定點醫(yī)院，特殊情況需向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請。
3. 報銷流程
- 持卡結(jié)算：在選定定點醫(yī)院直接刷卡報銷，個人支付自付部分。
- 手工報銷：因特殊情況未直接結(jié)算的，憑發(fā)票、明細、病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請。
青海西寧市2025年門特病政策通過擴大目錄、提高比例、優(yōu)化流程，進一步保障參?；颊?/strong>門診就醫(yī)需求，切實減輕經(jīng)濟負擔。所有檢查項目和治療費用需嚴格符合病種目錄與醫(yī)保規(guī)定，具體以醫(yī)院實際執(zhí)行和最新政策為準。
