年度救助限額最高可達(dá)5000元，具體報(bào)銷(xiāo)比例和起付線根據(jù)病種、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及救助對(duì)象身份有所不同。
2025年，四川遂寧的門(mén)診特殊病種醫(yī)療救助政策旨在減輕患有特定慢性或重大疾病患者的長(zhǎng)期門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。該政策將門(mén)診與住院的救助待遇進(jìn)行整合，對(duì)符合條件的救助對(duì)象提供費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)支持，其核心在于根據(jù)患者的具體病種、所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及個(gè)人身份類(lèi)別，實(shí)施分類(lèi)、分檔的救助。政策強(qiáng)調(diào)對(duì)重特大疾病的傾斜，通過(guò)設(shè)定年度最高限額、明確報(bào)銷(xiāo)比例和起付標(biāo)準(zhǔn)，確保救助資金的有效使用，切實(shí)防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。患者需經(jīng)過(guò)規(guī)范的認(rèn)定程序，確認(rèn)其特殊病種資格后，方可在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)救助待遇。
一、 救助對(duì)象與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
救助對(duì)象范圍：醫(yī)療救助主要面向具有遂寧市戶(hù)籍并參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特定困難群體，包括但不限于最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、符合條件的防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象等。這些對(duì)象的身份認(rèn)定是享受醫(yī)療救助的前提 。
特殊病種認(rèn)定：并非所有疾病都可享受此待遇。患者所患疾病必須屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的特殊疾病病種范圍。參保人員需向參保地的認(rèn)定機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并提供符合規(guī)定的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的檢查報(bào)告、病歷及病情診斷證明書(shū)等資料，經(jīng)審核符合條件后，方可被納入門(mén)診慢特病保障范圍 。具體的病種名單（如惡性腫瘤、高血壓病3級(jí)、冠心病等）由當(dāng)?shù)?strong>醫(yī)療保障局制定 。
認(rèn)定流程：申請(qǐng)認(rèn)定是享受待遇的關(guān)鍵步驟。患者需主動(dòng)提交申請(qǐng)材料，完成認(rèn)定程序，獲得資格后，其在門(mén)診治療該特殊病種產(chǎn)生的合規(guī)費(fèi)用才能被納入救助核算范圍 。
二、 救助待遇與支付標(biāo)準(zhǔn)
- 起付標(biāo)準(zhǔn)與年度限額：醫(yī)療救助設(shè)有年度最高限額，對(duì)于救助對(duì)象，年度最高限額可達(dá)5000元 。此限額通常與住院救助合并計(jì)算，共用年度救助限額 。關(guān)于起付線，對(duì)于已認(rèn)定的重癥特殊疾病，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)本身不設(shè)置起付線 。但需注意，這可能指的是醫(yī)保直接報(bào)銷(xiāo)部分，而醫(yī)療救助作為補(bǔ)充，其啟動(dòng)可能與個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)（即救助起付線）相關(guān)聯(lián) 。
報(bào)銷(xiāo)比例：門(mén)診特殊病種的報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)有所不同。對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者，在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行門(mén)診特殊病治療，醫(yī)?；鸬?strong>報(bào)銷(xiāo)比例分別為65%、60%、55% 。對(duì)于重癥特殊疾病，在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院的門(mén)診治療，報(bào)銷(xiāo)比例為70% 。醫(yī)療救助是在基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，對(duì)個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用進(jìn)行的再次救助，其具體的救助比例需根據(jù)救助對(duì)象的類(lèi)別和當(dāng)?shù)丶?xì)則確定。
費(fèi)用支付與限額對(duì)比：不同類(lèi)型的門(mén)診待遇在支付限額上存在差異，具體對(duì)比如下表所示：
待遇類(lèi)型
適用人群
病種類(lèi)型
年度報(bào)銷(xiāo)限額
備注
門(mén)診特殊病
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人
重癥特殊疾病等
未明確單一額度，與住院共用救助年度最高限額5000元
報(bào)銷(xiāo)比例按醫(yī)院等級(jí)劃分
門(mén)診慢病
職工醫(yī)保參保人
慢性病
1800元/病種，最高2200元
每增加一個(gè)病種增加200元
門(mén)診慢病
居民醫(yī)保參保人
慢性病
1000元/病種
具體增加規(guī)則未詳述
普通門(mén)診
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人
一般疾病
120元/人
2025年度標(biāo)準(zhǔn)
此表清晰地展示了遂寧市不同門(mén)診待遇的差異，特殊病種的保障力度遠(yuǎn)高于普通門(mén)診和慢病，且其救助額度與住院合并，體現(xiàn)了對(duì)重大疾病的傾斜保障。
2025年四川遂寧的門(mén)診特殊病種醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建了一個(gè)以病種認(rèn)定為基礎(chǔ)、以困難群體為重點(diǎn)、以高額費(fèi)用為導(dǎo)向的綜合保障體系。它通過(guò)設(shè)定不設(shè)起付線的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)和高達(dá)5000元的年度救助最高限額，結(jié)合分等級(jí)的報(bào)銷(xiāo)比例，有效銜接了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，為罹患重特大疾病的參保人員提供了有力的醫(yī)療費(fèi)用支持，是健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制的重要組成部分 。
