3-5種核心病種需滿足連續(xù)參保6個(gè)月以上，并提供三級(jí)醫(yī)院確診證明。
2025年江蘇常州市民申請(qǐng)門診特定病種（門特）需符合醫(yī)保政策規(guī)定的病種范圍、參保年限及醫(yī)療診斷標(biāo)準(zhǔn)。參保人需確診門特目錄內(nèi)疾病，并攜帶有效證明材料至定點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)保部門辦理備案，享受相應(yīng)報(bào)銷待遇。
一、申請(qǐng)條件
參保要求
- 近6個(gè)月在常州市連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保）。
- 外地轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｕ咝柩a(bǔ)充醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)憑證。
疾病診斷
- 確診為門特病種目錄內(nèi)疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、慢性腎衰竭等），需由三級(jí)甲等醫(yī)院或專科定點(diǎn)醫(yī)院出具診斷證明及病歷資料。
- 部分病種（如糖尿病、高血壓）需提供近期檢查報(bào)告（如血糖、血壓監(jiān)測(cè)記錄）。
材料提交
- 身份證、醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件。
- 主治醫(yī)師簽字的診斷書、檢查報(bào)告、用藥記錄等。
二、病種范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 病種類別 | 病種示例 | 確診醫(yī)院等級(jí) | 報(bào)銷比例 | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 白血病、肺癌 | 三級(jí)甲等 | 85%-90% | 20萬-30萬 |
| 慢性腎衰竭 | 尿毒癥透析 | 三甲?？漆t(yī)院 | 90% | 15萬-25萬 |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變 | 二級(jí)以上 | 70% | 5萬-8萬 |
| 精神類疾病 | 精神分裂癥、雙相情感障礙 | ?？漆t(yī)院 | 80% | 3萬-5萬 |
三、辦理流程
醫(yī)院初審
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由專科醫(yī)生填寫《門特申請(qǐng)表》，提交相關(guān)材料。
醫(yī)保備案
將材料遞交至常州市醫(yī)保服務(wù)中心或通過“江蘇醫(yī)保云”APP線上提交，5-10個(gè)工作日審核完成。
待遇享受
審核通過后，次月1日起在定點(diǎn)醫(yī)院門診治療時(shí)，可直接刷卡結(jié)算報(bào)銷部分，個(gè)人僅支付自付費(fèi)用。
四、注意事項(xiàng)
- 異地就醫(yī)：長期居住外地者需提前辦理異地就醫(yī)備案，否則報(bào)銷比例可能降低。
- 材料更新：慢性病患者需每1-2年復(fù)審，提交最新檢查報(bào)告。
- 違規(guī)處理：偽造材料者將被取消資格，并追回已報(bào)銷費(fèi)用。
門特政策旨在減輕重大疾病患者長期門診負(fù)擔(dān)，符合條件的參保人應(yīng)主動(dòng)申請(qǐng)，確保及時(shí)享受醫(yī)保權(quán)益。建議關(guān)注常州市醫(yī)保局官網(wǎng)或咨詢12393醫(yī)保服務(wù)熱線，獲取最新政策細(xì)則。
