需滿足鄭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保、所患疾病在官方公布的門(mén)診慢特病病種范圍內(nèi)且符合相應(yīng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)三項(xiàng)核心條件。
2025年在河南鄭州申請(qǐng)門(mén)診慢特病待遇，申請(qǐng)人必須是鄭州市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，其罹患的疾病需在鄭州市現(xiàn)行的門(mén)診慢特病病種目錄內(nèi)，并且經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)鑒定，其病情程度或診斷結(jié)果需達(dá)到該病種規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。符合條件的參保人員可按規(guī)定申請(qǐng)，通過(guò)鑒定后可享受相應(yīng)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇 。
一、 申請(qǐng)基本條件
參保身份要求 申請(qǐng)人必須是鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且處于正常參保繳費(fèi)狀態(tài)。非鄭州市參保人員無(wú)法在鄭州申請(qǐng)此項(xiàng)待遇 。
病種范圍要求 所申請(qǐng)的疾病必須在鄭州市官方公布的門(mén)診慢特病病種目錄中。根據(jù)政策，該目錄包含門(mén)診規(guī)定病種、重特大疾病門(mén)診病種以及重特大疾病醫(yī)療保障門(mén)診特定藥品等 。鄭州市已實(shí)現(xiàn)32個(gè)門(mén)診規(guī)定病種的省內(nèi)異地直接結(jié)算，涵蓋了如惡性腫瘤、異體器官移植、伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病、高血壓?。ò榘衅鞴贀p害）等 。
- 醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)要求 申請(qǐng)人的病情必須符合所申報(bào)病種的具體醫(yī)學(xué)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)通?；诩膊〉脑\斷、嚴(yán)重程度、并發(fā)癥情況或特定的檢查檢驗(yàn)指標(biāo)。申請(qǐng)人需提供能證明其符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)資料，由專家進(jìn)行評(píng)審認(rèn)定 。
二、 主要申請(qǐng)流程與材料
申請(qǐng)?zhí)峤?/strong> 符合條件的參保人員可在工作日隨時(shí)提出申請(qǐng)。申請(qǐng)人可選擇一家具備住院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為申請(qǐng)點(diǎn) 。憑本人身份證或電子醫(yī)保卡即可辦理 。
所需材料 申請(qǐng)所需的核心材料是能夠證明病情的醫(yī)學(xué)資料。對(duì)于在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的患者，其住院病歷資料（如病案首頁(yè)、入院記錄、出院記錄等）由醫(yī)院工作人員通過(guò)系統(tǒng)直接上傳 。若提供異地住院病歷，則需參保人或委托人將加蓋醫(yī)院公章的病歷復(fù)印件和診斷證明提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口，由工作人員掃描上傳 。
審核與鑒定流程 申請(qǐng)?zhí)峤缓?，流程將自?dòng)進(jìn)入審核階段。首先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)初審，隨后系統(tǒng)會(huì)推送至專家進(jìn)行線上評(píng)審 。評(píng)審?fù)ǔＰ枰獌擅嚓P(guān)領(lǐng)域的專家共同完成 。最終的鑒定結(jié)果會(huì)通過(guò)短信等方式通知申請(qǐng)人 。
三、 病種與待遇對(duì)比 下表對(duì)比了鄭州市門(mén)診慢特病不同類別病種的特點(diǎn)：
對(duì)比項(xiàng) | 門(mén)診規(guī)定病種 (如：糖尿病、高血壓) | 重特大疾病門(mén)診病種 (如：惡性腫瘤放化療) | 門(mén)診特定藥品 |
|---|---|---|---|
主要特點(diǎn) | 慢性、需長(zhǎng)期門(mén)診治療 | 病情嚴(yán)重、治療費(fèi)用高昂 | 針對(duì)重特大疾病使用的特定高價(jià)藥品 |
常見(jiàn)病種舉例 | 伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病、高血壓?。ò榘衅鞴贀p害）等 | 惡性腫瘤、異體器官移植術(shù)后抗排異治療等 | 如治療慢性丙型肝炎的特效藥等 |
結(jié)算方式 | 可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 | 實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地直接結(jié)算 | 需按特藥政策申請(qǐng)和結(jié)算 |
申請(qǐng)材料側(cè)重 | 強(qiáng)調(diào)慢性病診斷及并發(fā)癥證明 | 強(qiáng)調(diào)疾病嚴(yán)重程度及治療方案 | 強(qiáng)調(diào)藥品使用指征和處方 |
2025年，鄭州市將繼續(xù)優(yōu)化基本醫(yī)保門(mén)診保障政策，強(qiáng)化門(mén)診慢特病待遇與普通門(mén)診統(tǒng)籌、住院待遇的有機(jī)銜接 。申請(qǐng)門(mén)診慢特病待遇是減輕長(zhǎng)期慢性病、重特大疾病患者門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的重要途徑。參保人員應(yīng)了解自身所患疾病是否在目錄內(nèi)，及時(shí)準(zhǔn)備完整、真實(shí)的醫(yī)學(xué)資料，通過(guò)正規(guī)渠道申請(qǐng)，以確保能夠順利享受應(yīng)有的醫(yī)療保障權(quán)益。
