17種、無(wú)起付線、透析自付5%-10%、無(wú)感備案。
浙江杭州特殊病種政策為長(zhǎng)期患病、費(fèi)用較重的參保人員提供門(mén)診按住院待遇報(bào)銷(xiāo)的便利，涵蓋惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、重性精神障礙、失代償期肝硬化、兒童孤獨(dú)癥、癲癇、腦癱、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病、帕金森病、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病胰島素治療、艾滋病共17種疾病，備案后門(mén)診費(fèi)用按住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算且不設(shè)起付線，部分病種實(shí)行無(wú)感備案或免備案，極大減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并提升就醫(yī)便捷性。
（一）病種范圍 杭州市納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種管理的疾病共17種，具體如下：
病種名稱(chēng) | 備注 |
|---|---|
惡性腫瘤 | 需二級(jí)及以上醫(yī)院備案或線上申請(qǐng) |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 需二級(jí)及以上醫(yī)院備案或線上申請(qǐng) |
血友病 | 需二級(jí)及以上醫(yī)院備案或線上申請(qǐng) |
再生障礙性貧血 | 需二級(jí)及以上醫(yī)院備案或線上申請(qǐng) |
重性精神障礙 | 需專(zhuān)科醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明 |
失代償期肝硬化 | 無(wú)感備案 |
兒童孤獨(dú)癥 | 無(wú)感備案 |
癲癇 | 無(wú)感備案 |
腦癱 | 無(wú)感備案 |
肺結(jié)核 | 無(wú)感備案 |
慢性阻塞性肺疾病 | 無(wú)感備案 |
阿爾茨海默病 | 無(wú)感備案 |
帕金森病 | 無(wú)感備案 |
尿毒癥透析 | 需二級(jí)及以上醫(yī)院備案或線上申請(qǐng) |
器官移植術(shù)后抗排異治療 | 需二級(jí)及以上醫(yī)院備案或線上申請(qǐng) |
糖尿病胰島素治療 | 免備案直接結(jié)算 |
艾滋病 | 由衛(wèi)健部門(mén)統(tǒng)一辦理 |
（二）申請(qǐng)條件與辦理方式 不同特殊病種的申請(qǐng)條件和辦理方式存在差異，主要分為以下四類(lèi)：
需醫(yī)院備案或線上申請(qǐng)的病種 包括惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、重性精神障礙、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療。參保人可通過(guò)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案，或通過(guò)浙江政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、浙里辦APP搜索“基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定”在線申請(qǐng)。其中，重性精神障礙需提供專(zhuān)科醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)專(zhuān)科出具的醫(yī)療證明。
由衛(wèi)健部門(mén)統(tǒng)一辦理的病種艾滋病由各轄區(qū)衛(wèi)生健康部門(mén)集中受理，統(tǒng)一至轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案，并實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療。
無(wú)感備案的病種 包括失代償期肝硬化、兒童孤獨(dú)癥、癲癇、腦癱、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病、帕金森病。參保人在省內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳疾病診斷，智慧醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)生成有效特病備案記錄，無(wú)需主動(dòng)申請(qǐng)。
免備案直接結(jié)算的病種糖尿病胰島素治療免備案，普通門(mén)診結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的胰島素治療明細(xì)（如注射針頭、胰島素用藥、注射費(fèi)等）自動(dòng)按特殊病種待遇結(jié)算，剩余費(fèi)用按普通門(mén)診結(jié)算。
病種類(lèi)型 | 辦理方式 | 所需材料/條件 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|
需備案或線上申請(qǐng) | 二級(jí)及以上醫(yī)院或浙里辦APP | 診斷證明、重性精神障礙需專(zhuān)科證明 | 可線上取消備案 |
衛(wèi)健部門(mén)統(tǒng)一辦理 | 各轄區(qū)衛(wèi)健部門(mén) | 由衛(wèi)健部門(mén)集中提交 | 實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療 |
無(wú)感備案 | 醫(yī)院上傳診斷自動(dòng)備案 | 省內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院就診記錄 | 無(wú)需主動(dòng)申請(qǐng) |
免備案直接結(jié)算 | 系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別 | 糖尿病胰島素治療明細(xì) | 剩余費(fèi)用按普通門(mén)診結(jié)算 |
（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)特殊病種備案后，參保人員在結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按住院待遇報(bào)銷(xiāo)，且不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。具體待遇如下：
普通特殊病種待遇 門(mén)診費(fèi)用按住院報(bào)銷(xiāo)比例結(jié)算，不設(shè)起付線，使用的藥品、檢查、檢驗(yàn)、治療、醫(yī)用耗材需符合國(guó)家和省醫(yī)保目錄規(guī)定。報(bào)銷(xiāo)后剩余個(gè)人負(fù)擔(dān)部分納入大病保險(xiǎn)支付范圍。
透析治療特殊待遇 在備案的透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生且符合規(guī)定的門(mén)診透析費(fèi)用，職工醫(yī)保參保人員個(gè)人承擔(dān)比例為5%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員個(gè)人承擔(dān)比例為10%，其余由醫(yī)?；?/strong>承擔(dān)。
雙通道藥店購(gòu)藥 因治療需要使用雙通道藥品的，可在雙通道定點(diǎn)零售藥店按特殊病種門(mén)診待遇結(jié)算購(gòu)藥費(fèi)用。
長(zhǎng)期處方與異地就醫(yī) 根據(jù)病情需要，具備條件的醫(yī)師可開(kāi)具長(zhǎng)期處方。省內(nèi)異地發(fā)生特殊病種門(mén)診費(fèi)用逐步按參保地同等待遇執(zhí)行，跨省異地直接結(jié)算執(zhí)行異地就醫(yī)支付政策。
項(xiàng)目 | 內(nèi)容 |
|---|---|
報(bào)銷(xiāo)方式 | 按住院待遇結(jié)算，不設(shè)起付線 |
透析自付比例 | 職工醫(yī)保5%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保10% |
雙通道藥店 | 可按特殊病種待遇結(jié)算 |
長(zhǎng)期處方 | 具備條件醫(yī)師可開(kāi)具 |
異地就醫(yī) | 省內(nèi)逐步同待遇，跨省按異地政策 |
剩余個(gè)人負(fù)擔(dān) | 納入大病保險(xiǎn)支付范圍 |
（四）辦理流程
線上辦理 登錄浙江政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或浙里辦APP，搜索“基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定”，按提示填寫(xiě)信息并上傳相關(guān)材料，審核通過(guò)后即完成備案。也可通過(guò)“浙里醫(yī)保”——“我要備案”——“門(mén)診慢特病待遇備案”操作。取消備案同樣可通過(guò)上述渠道辦理。
醫(yī)院辦理 持醫(yī)?？?/strong>（或電子醫(yī)保憑證）和相關(guān)病歷資料至二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由副主任及以上職稱(chēng)醫(yī)師（或專(zhuān)科醫(yī)師）提出診斷意見(jiàn)，填寫(xiě)《享受規(guī)定（特殊慢性）病種待遇備案表》，醫(yī)院上傳信息至醫(yī)保系統(tǒng)備案。
衛(wèi)健部門(mén)辦理艾滋病患者由各轄區(qū)衛(wèi)生健康部門(mén)統(tǒng)一收集材料并提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
免備案與無(wú)感備案糖尿病胰島素治療無(wú)需備案，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別結(jié)算。無(wú)感備案病種患者在省內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院就診時(shí)，醫(yī)院上傳診斷后系統(tǒng)自動(dòng)備案。
浙江杭州特殊病種政策通過(guò)統(tǒng)一病種范圍、優(yōu)化備案流程、提高報(bào)銷(xiāo)待遇，有效減輕了長(zhǎng)期患病群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，無(wú)感備案和免備案等便民措施大幅提升了服務(wù)效率，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的人性化和可及性。隨著政策動(dòng)態(tài)調(diào)整，未來(lái)將有更多病種納入保障，參保人員可關(guān)注醫(yī)保部門(mén)最新通知，及時(shí)享受惠民政策。
