參保人員確診患有特定慢性疾病或特殊病種，且符合臨床診療規(guī)范要求
根據(jù)天津市2025年最新政策，門診特殊病種（簡(jiǎn)稱“門特”）的辦理條件主要針對(duì)需長(zhǎng)期門診治療的參保患者。符合以下情形者可申請(qǐng)：參保狀態(tài)正常，所患疾病屬于天津市公布的門特病種范圍，且經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診病情穩(wěn)定、需持續(xù)門診治療。具體病種涵蓋糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等16類，患者需提供完整病歷及檢查報(bào)告，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后享受相應(yīng)待遇。
（一）適用病種與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
慢性疾病類：如糖尿病合并并發(fā)癥、高血壓Ⅲ級(jí)等，需提供連續(xù)6個(gè)月以上的門診病歷及血糖/血壓監(jiān)測(cè)記錄。
重大疾病類：包括惡性腫瘤放化療、終末期腎病透析等，需附三級(jí)醫(yī)院病理報(bào)告或?？?/span>醫(yī)生診斷證明。
術(shù)后管理類：如器官移植術(shù)后抗排異治療，需提交手術(shù)記錄及抗排異藥物使用方案。
（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
| 病種分類 | 年度支付限額（元） | 報(bào)銷比例（在職職工） | 報(bào)銷比例（退休人員） |
|---|---|---|---|
| 慢性疾病類 | 50,000 | 85% | 90% |
| 重大疾病類 | 120,000 | 90% | 95% |
| 術(shù)后管理類 | 80,000 | 90% | 95% |
（三）辦理流程與材料要求
申請(qǐng)材料：社會(huì)保障卡、病歷資料（含檢查報(bào)告、診斷證明）、《門特申請(qǐng)表》（需定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）。
審核時(shí)限：醫(yī)保部門自受理起10個(gè)工作日內(nèi)完成審核，特殊情況可延長(zhǎng)至15個(gè)工作日。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇：患者可在天津市范圍內(nèi)選擇2家定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行門特治療，變更需提前備案。
（四）動(dòng)態(tài)管理與終止情形
年度復(fù)核：參保人需每年接受病情復(fù)核，未通過者將終止待遇。
終止條件：病情痊愈、轉(zhuǎn)為住院治療、提供虛假材料或連續(xù)6個(gè)月未就醫(yī)者，醫(yī)保部門將取消門特資格。
天津市門特政策通過精準(zhǔn)覆蓋病種、優(yōu)化報(bào)銷比例及簡(jiǎn)化流程，切實(shí)減輕參保患者長(zhǎng)期門診負(fù)擔(dān)。建議符合條件的市民及時(shí)提交材料，確保待遇無縫銜接。政策執(zhí)行中需嚴(yán)格遵守診療規(guī)范，避免資源濫用，共同維護(hù)醫(yī)保基金安全。
