年度限額內(nèi)報銷 70%（乙類藥自付 10%），最多可選 3 種病種，每增加 1 種限額增加 300 元。
在 2025 年的遼寧撫順，辦理了特殊病種后，參保人可在年度限額內(nèi)按 70% 的比例報銷費用（乙類藥需先自付 10%），選擇病種最多為 3 種，每多增加 1 種，報銷限額增加 300 元。報銷前需先確認所患疾病在規(guī)定病種范圍內(nèi)，再準備好相關材料進行申請，審核通過后方可享受該待遇。具體介紹如下：
一、確認報銷資格
- 參保身份要求：必須是撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員 。無論是在職職工、退休人員，還是城鄉(xiāng)居民，只要正常參保，都有可能符合特殊病種報銷條件。
- 繳費狀態(tài)要求：需連續(xù)繳費滿規(guī)定年限，以確保醫(yī)保待遇的正常享受。不同醫(yī)保類型對于連續(xù)繳費年限要求可能不同，城鎮(zhèn)職工一般要求連續(xù)繳費達到一定時長（如不間斷繳費），城鄉(xiāng)居民則需按年度正常繳費。
二、明確報銷范圍
遼寧省對特殊病種有明確的規(guī)定范圍，大致分為以下幾類：
| 分類 | 舉例病種 |
|---|---|
| A 類 | 惡性腫瘤、尿毒癥等，此類疾病通常病情嚴重，治療周期長且費用高昂。 |
| B 類 | 糖尿病、高血壓等慢性疾病，患者需長期服藥或進行相關治療以控制病情。 |
| C 類 | 精神分裂癥等精神類疾病 。 |
只有所患疾病在上述規(guī)定的病種范圍內(nèi)，才可以申請?zhí)厥獠》N報銷。
三、準備報銷材料
- 身份證明材料：參保人的有效身份證件（如身份證）、醫(yī)保手冊原件及復印件。這些材料用于確認參保人的身份以及醫(yī)保參保狀態(tài)。
- 疾病診斷材料
- 近期診斷證明：由二級以上醫(yī)院出具的臨床診斷書，開具時間一般要求在申請前 3 個月內(nèi)，以此證明當前疾病狀態(tài)。
- 完整病歷資料：近 2 年的門診及住院病歷、檢查報告等。對于不同類型病種，病歷資料要求有所側(cè)重。例如，糖尿病、高血壓等 B 類病種需近 1 年門診或住院病歷，且包含 3 次以上血常規(guī)、血糖 / 血壓檢測記錄；惡性腫瘤等 A 類病種需提供近期病理報告、影像學檢查結(jié)果等。
- 其他材料：近期 1 寸免冠證件照 1 張；《特殊病種門診申請表》，可在醫(yī)保部門官網(wǎng)下載，需確保為當年有效版本；若是職工參保，還需加蓋單位公章的備案表。
四、申請報銷流程
- 線下申報
- 定點醫(yī)療機構(gòu)申報：可前往具備認定資格的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科提交申請材料。參保人需攜帶上述準備好的所有材料，在醫(yī)院醫(yī)保科工作人員的指導下完成申請流程。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報：也可直接到當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務大廳，向窗口工作人員提交材料進行申報。
- 線上申報
- 遼寧醫(yī)保服務平臺 APP：下載并登錄該 APP，按照界面提示填寫個人信息、疾病信息，上傳相關材料電子文檔。
- 微信公眾號：關注撫順醫(yī)保相關微信公眾號，在公眾號內(nèi)找到特殊病種申報入口，按要求操作完成申報。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)官方網(wǎng)站：進入撫順醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)官方網(wǎng)站，在指定板塊進行申報，填寫信息并上傳材料。
- 審核流程：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到申請后，會組織醫(yī)療專家進行審核。對于 A 類病種，專家重點審核病理報告等關鍵材料的真實性和病情嚴重程度；對于 B/C 類病種，會對病歷等資料進行詳細核查，判斷是否符合特殊病種認定標準。審核時間一般在提交申請后的一段時間內(nèi)完成（如 15 個工作日左右），參保人可以通過申報平臺（線上申報）或電話咨詢醫(yī)保科（線下申報）了解審核結(jié)果。審核通過后，次月即可享受特殊病種報銷待遇。
五、報銷結(jié)算方式
- 定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算：在已實現(xiàn)即時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，參保人只需支付個人自付部分的費用。例如，某次門診就醫(yī)總費用為 1000 元，按照 70% 的報銷比例（假設無乙類藥等特殊情況），醫(yī)保報銷 700 元，參保人只需支付 300 元。醫(yī)院系統(tǒng)會自動計算報銷金額，并與醫(yī)保部門進行結(jié)算。
- 手工報銷（非即時結(jié)算情況）：若在未實現(xiàn)即時結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，參保人需先全額支付醫(yī)療費用，然后攜帶相關材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行手工報銷。所需材料一般包括醫(yī)院收費票據(jù)（加蓋醫(yī)院公章）、住院費用清單（詳細列出藥品、檢查、治療等費用）、出院記錄 / 診斷證明（加蓋醫(yī)院公章）、慢性病診斷證明及《門診慢性病證》（慢性病門診）、相關診斷證明及治療方案（特殊病種門診）等。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后，會將報銷款項撥付到參保人指定的銀行賬戶。
在遼寧撫順辦理特殊病種報銷，需要參保人先確認自身資格和所患疾病是否在范圍內(nèi)，然后精心準備材料，通過線上或線下方式申請，經(jīng)審核通過后即可按規(guī)定享受報銷待遇。在報銷過程中，要注意選擇合適的結(jié)算方式，以保障自身權益。
