2025 年廣西梧州門診特殊病種年度報銷上限為 2 萬元，部分病種可享受更高額度。
在 2025 年，廣西梧州辦理門診特殊病種后，參保人員在選定的基層定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，每人每年最高可統(tǒng)籌支付 300 元?；加腥绺哐獕?、冠心病、糖尿病等 38 種門診特殊慢性病，可到有資質(zhì)的醫(yī)院進行申請，專家組審批通過并進行選點后，符合門診特殊慢性病支付范圍的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金和個人按比例支付。
一、辦理流程
- 提交申請材料：
- 窗口受理：可直接到各級醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交申請材料。
- 醫(yī)院辦理：將申請材料提交至定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？疲啥c醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？粕蟼魃暾埐牧?。
- 網(wǎng)上申報：進入廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務大廳（https://ybwt.ybj.gxzf.gov.cn/）、廣西醫(yī)保 APP 或微信公眾號進行網(wǎng)上申報。
- 資格審核：需提交近兩年病歷、檢查報告至二級以上醫(yī)院初審，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu) 10 個工作日內(nèi)完成復審。每年 1 月重新核定病種名單，新增罕見病可能納入保障范圍。
- 選點：參保人在獲得門診特殊慢性病待遇資格后，需選定定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療。定點醫(yī)療機構(gòu)的選擇通常在當?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定的范圍內(nèi)進行，一般可選擇 1-2 家定點醫(yī)院作為門診特殊慢性病的治療機構(gòu)。
- 待遇享受：通過審核并完成選點后，參保人即可按規(guī)定享受門診特殊慢性病待遇。
二、報銷政策
- 報銷范圍：報銷范圍涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等 30 余種疾病，僅限國家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)品種，部分靶向藥需事前審批。
- 報銷比例與額度：
- 職工醫(yī)保：年度限額 2 萬元，尿毒癥透析等重癥可提高至 3.5 萬元。報銷比例為三級醫(yī)院報銷 75%，社區(qū)醫(yī)院達 85%。
- 居民醫(yī)保：基礎限額 1.8 萬元，兒童白血病等特定病種疊加救助至 2.5 萬元。報銷比例統(tǒng)一按 70% 比例結(jié)算，貧困人口額外提高 10%。
- 結(jié)算方式：持社保卡在定點醫(yī)院直接減免費用，無需墊付后報銷。
三、異地就醫(yī)
- 市內(nèi)就醫(yī)：申報材料提交至定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？啤?/li>
- 跨省就醫(yī)：備案后按梧州標準 60% 報銷，年度限額不變。尚未開展跨省直接結(jié)算或因就診醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)原因未能直接結(jié)算的門診慢特病費用，仍需參保人先全額自費結(jié)算后，回我市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。目前，梧州開通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等 10 種門診慢特病相關治療費用跨省直接結(jié)算服務有 18 家定點醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)縣域全覆蓋。具備上述 10 種門診慢特病待遇資格并已辦理跨省異地就醫(yī)備案的參保人員，選擇備案地開通門診慢特病跨省結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)作為門慢定點診療醫(yī)院后，就醫(yī)時出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，可直接享受跨省慢特病醫(yī)保結(jié)算。參保人可登錄國家醫(yī)保服務平臺 App 查詢就診的醫(yī)療機構(gòu)是否開通了門診慢特病跨省直接結(jié)算服務。
廣西梧州門診特殊病種的使用涵蓋辦理流程、報銷政策以及異地就醫(yī)等多方面內(nèi)容。參保人需按規(guī)定流程辦理相關手續(xù)，了解報銷政策，在就醫(yī)時注意選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，以順利享受門診特殊病種待遇，減輕醫(yī)療費用負擔。
