5項(xiàng)核心條件
參保狀態(tài)正常、病種符合目錄、二級以上醫(yī)院診斷證明、連續(xù)治療記錄、經(jīng)濟(jì)狀況審核通過。
2025年黑龍江大慶市門診慢特病申請需滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保狀態(tài)正常、疾病診斷符合國家醫(yī)保局制定的《門診慢特病病種目錄》、提供二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、近6個月連續(xù)治療記錄，以及家庭經(jīng)濟(jì)狀況符合當(dāng)?shù)?/span>醫(yī)保局核定的支付標(biāo)準(zhǔn)。符合條件的參保人可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料，經(jīng)審核通過后享受相應(yīng)待遇。
一、參保狀態(tài)要求
基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋
申請人需為大慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，且申請時(shí)參保狀態(tài)正常（未斷繳或停保）。繳費(fèi)年限限制
城鎮(zhèn)職工參保人需連續(xù)繳費(fèi)滿6個月以上；城鄉(xiāng)居民參保人需在參保年度內(nèi)完成繳費(fèi)。
二、病種及診斷標(biāo)準(zhǔn)
病種范圍
疾病需屬于《黑龍江省門診慢特病病種目錄》（2025年版）規(guī)定的38類病種，如糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等。診斷材料要求
需提供二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、門診病歷、近1年內(nèi)相關(guān)檢查報(bào)告（如血糖、血壓、病理報(bào)告等），且診斷結(jié)論需符合《門診慢特病診斷標(biāo)準(zhǔn)》。
表1：部分常見病種診斷材料對比
| 病種 | 必需診斷材料 | 檢查項(xiàng)目要求 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | 門診病歷+糖化血紅蛋白報(bào)告 | HbA1c≥6.5%持續(xù)3個月以上 |
| 惡性腫瘤 | 病理診斷報(bào)告+放化療記錄 | 病理分型明確且未手術(shù) |
| 慢性腎功能衰竭 | 腎功能報(bào)告+透析記錄 | 血肌酐≥442μmol/L持續(xù)3個月 |
三、治療及經(jīng)濟(jì)審核
連續(xù)治療記錄
需提供近6個月在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的連續(xù)治療記錄（如用藥處方、治療單據(jù)），證明病情需長期管理。經(jīng)濟(jì)狀況審核
家庭人均年收入需低于大慶市上年度居民人均可支配收入的80%（2024年標(biāo)準(zhǔn)為4.2萬元/年），需提交民政部門出具的收入證明。
四、待遇支付規(guī)則
支付限額
不同病種設(shè)置年度支付限額，如高血壓為1.2萬元/年，尿毒癥透析治療為8萬元/年，多病種可疊加計(jì)算。報(bào)銷比例
城鎮(zhèn)職工在職人員報(bào)銷75%，退休人員報(bào)銷80%；城鄉(xiāng)居民參保人報(bào)銷60%-65%（困難群體提高至75%）。
表2：不同參保類型待遇對比
| 參保類型 | 年度起付標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷比例 | 年度支付限額（萬元） |
|---|---|---|---|
| 城鎮(zhèn)職工 | 800元 | 在職75%/退休80% | 按病種分檔 |
| 城鄉(xiāng)居民 | 1200元 | 普通60%-65% | 按病種分檔 |
| 困難群體 | 500元 | 75% | 按病種分檔 |
門診慢特病政策通過精準(zhǔn)病種管理、動態(tài)經(jīng)濟(jì)審核及差異化支付比例，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源高效配置。申請人需確保材料完整性并關(guān)注年度政策調(diào)整，符合條件的參保人可通過“黑龍江醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或線下醫(yī)保窗口提交申請，審核周期通常為15個工作日。
