2025年，福州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可為多種慢性及特殊疾病申請(qǐng)門(mén)診慢特病待遇，具體病種范圍依據(jù)福建省及福州市醫(yī)療保障部門(mén)發(fā)布的最新政策目錄執(zhí)行。 福州市的門(mén)診慢特病政策旨在減輕長(zhǎng)期患有特定慢性疾病、需要持續(xù)門(mén)診治療的參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使其在門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定比例由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，待遇水平通常遠(yuǎn)高于普通門(mén)診 。申請(qǐng)門(mén)診慢特病待遇需由具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生評(píng)估并填寫(xiě)申請(qǐng)表，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定后方可享受相應(yīng)報(bào)銷 。病種目錄會(huì)根據(jù)國(guó)家和省級(jí)政策進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，以確保保障范圍的科學(xué)性和合理性 。
一、 2025年福州市門(mén)診慢特病主要病種范圍
根據(jù)福州市醫(yī)療保障局發(fā)布的文件，福州市的門(mén)診慢特病病種目錄包含多個(gè)類別，覆蓋了影響廣泛的慢性疾病和特殊病癥。
已明確公布的新增及常見(jiàn)病種 福州市已明確將一批疾病納入門(mén)診慢特病管理。根據(jù)官方通知，新增了包括兒童康復(fù)治療、地中海貧血、精神分裂癥、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支氣管炎）、塵肺病、甲狀腺功能亢進(jìn)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、學(xué)生意外傷害等8個(gè)病種 。像高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性慢性病也是門(mén)診慢特病保障的核心內(nèi)容，參保人員可便捷地通過(guò)線上渠道申請(qǐng)待遇 。
可進(jìn)行跨省直接結(jié)算的病種 為了方便異地就醫(yī)，國(guó)家統(tǒng)一推進(jìn)了部分門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用的跨省直接結(jié)算。截至2025年，福建省已將跨省直接結(jié)算的門(mén)診慢特病病種從5種擴(kuò)大至10種，這通常代表了最基礎(chǔ)和最普遍的保障病種 。這些病種包括：
- 高血壓
- 糖尿病
- 惡性腫瘤門(mén)診放化療
- 尿毒癥透析
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 慢性阻塞性肺疾病
- 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
- 冠心病
- 病毒性肝炎
- 腦卒中（后遺癥）
病種目錄的動(dòng)態(tài)管理 福州市的門(mén)診慢特病病種目錄并非一成不變。政策會(huì)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，例如，對(duì)居民醫(yī)保原有的抑郁癥病種設(shè)置了兩年過(guò)渡期，期滿后將取消 。這表明目錄會(huì)根據(jù)疾病譜變化、基金承受能力和政策導(dǎo)向進(jìn)行優(yōu)化。省級(jí)部門(mén)也會(huì)發(fā)布文件，完善部分門(mén)診特殊病種的用藥和診療項(xiàng)目范圍，確保治療的規(guī)范性 。
二、 門(mén)診慢特病與普通門(mén)診的核心差異
為了更清晰地理解門(mén)診慢特病政策的價(jià)值，將其與普通門(mén)診進(jìn)行對(duì)比是必要的。
對(duì)比項(xiàng) | 門(mén)診慢特病 | 普通門(mén)診 |
|---|---|---|
定義與目的 | 針對(duì)需長(zhǎng)期門(mén)診治療的特定慢性、重大或特殊疾病，旨在減輕患者長(zhǎng)期、高額的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。 | 針對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病的一般性門(mén)診醫(yī)療服務(wù)。 |
報(bào)銷比例 | 報(bào)銷比例高，通常與住院報(bào)銷比例接近或等同，能有效降低患者自付費(fèi)用。 | 報(bào)銷比例相對(duì)較低，根據(jù)各地政策有所不同。 |
起付線與封頂線 | 設(shè)有專門(mén)的年度起付標(biāo)準(zhǔn)和更高的年度最高支付限額（封頂線），保障力度大。 | 起付線和封頂線通常低于門(mén)診慢特病。 |
用藥與診療范圍 | 可使用特定病種的專項(xiàng)用藥和診療項(xiàng)目，范圍可能更廣，部分藥品即使不在常規(guī)目錄內(nèi)也可能納入。 | 用藥和診療項(xiàng)目受限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄。 |
申請(qǐng)與認(rèn)定 | 必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格認(rèn)定程序。需由指定醫(yī)院醫(yī)生評(píng)估、填寫(xiě)申請(qǐng)表，并經(jīng)醫(yī)保部門(mén)審核批準(zhǔn)后方可享受待遇 。 | 無(wú)需特殊認(rèn)定，參保人員持卡即可直接結(jié)算，享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。 |
三、 申請(qǐng)與管理流程
享受門(mén)診慢特病待遇的關(guān)鍵在于完成認(rèn)定。福州市大力推行便捷的申請(qǐng)方式，參保人員可通過(guò)“福建醫(yī)療保障”微信小程序、“閩政通APP”或“e福州”APP等線上平臺(tái)提交申請(qǐng) 。線上申請(qǐng)已成為主流方式，極大地便利了群眾 。也保留了線下申請(qǐng)渠道。醫(yī)保部門(mén)正致力于提升門(mén)診慢特病認(rèn)定和管理的科學(xué)化、便捷化水平 。
2025年福州市的門(mén)診慢特病保障體系覆蓋了從常見(jiàn)慢性病到重大疾病、從軀體疾病到精神疾病的廣泛病種，如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、冠心病、精神分裂癥等，并持續(xù)擴(kuò)大跨省結(jié)算范圍以提升便利性。該政策通過(guò)設(shè)定更高的報(bào)銷比例和專項(xiàng)待遇，顯著區(qū)別于普通門(mén)診，有效緩解了長(zhǎng)期患病參保人員的經(jīng)濟(jì)壓力。隨著醫(yī)保部門(mén)不斷加強(qiáng)服務(wù)管理 ，參保人員可通過(guò)線上或線下多種渠道申請(qǐng)認(rèn)定，確保符合條件的患者能夠及時(shí)、便捷地享受到應(yīng)有的醫(yī)療保障權(quán)益。
