49種
2025年山東煙臺(tái)申請(qǐng)門診特殊病種需符合山東省統(tǒng)一規(guī)定的49種病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，提交申請(qǐng)認(rèn)定表、身份證、病歷及檢查報(bào)告等材料，通過審核后享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
（一）病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
甲類門診慢特病
包括惡性腫瘤、白血病、尿毒癥透析治療、組織器官移植抗排異治療等，需提供病理學(xué)報(bào)告或二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明，部分病種需滿足特定實(shí)驗(yàn)室檢查或影像學(xué)表現(xiàn)。例如：- 惡性腫瘤：病理學(xué)確診或結(jié)合病史、體征及影像學(xué)檢查臨床診斷。
- 尿毒癥透析：腎功能達(dá)尿毒癥期，需長期透析治療。
病種舉例必要條件參考條件惡性腫瘤
病理學(xué)/細(xì)胞學(xué)診斷
影像學(xué)+臨床表現(xiàn)
尿毒癥透析
腎功能異常+透析治療
二級(jí)醫(yī)院病歷
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
符合國際分類標(biāo)準(zhǔn)
二級(jí)醫(yī)院確診
乙類門診慢特病
包括高血壓伴并發(fā)癥、冠心病、糖尿病、慢性腎臟病等，需滿足臨床表現(xiàn)+檢查異常+二級(jí)醫(yī)院確診。例如：- 糖尿病：確診且合并急/慢性并發(fā)癥（Ⅰ型糖尿病直接認(rèn)定）。
- 慢性阻塞性肺疾病：肺功能FEV1/FVC＜70%且FEV1＜80%預(yù)計(jì)值。
病種舉例核心條件特殊要求高血壓伴并發(fā)癥
高血壓+心/腦/腎/眼并發(fā)癥
二級(jí)醫(yī)院診斷
腦梗死后遺癥
神經(jīng)癥狀+影像學(xué)病灶
住院病歷
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
符合國際分類標(biāo)準(zhǔn)
二級(jí)醫(yī)院確診
（二）申請(qǐng)流程與材料
即時(shí)辦結(jié)病種
- 住院患者：持《門診大病/慢病申請(qǐng)認(rèn)定表》、身份證、住院病歷到醫(yī)保窗口辦理，審核通過后發(fā)放專用病歷。
- 門診患者：需額外提供門診病歷、檢查報(bào)告單。
需審核認(rèn)定病種
- 住院患者：出院10天后，持半年內(nèi)住院病歷復(fù)印件、申請(qǐng)表、身份證提交，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一認(rèn)定。
- 門診患者：材料同即時(shí)辦結(jié)，審核周期約1-3周。
（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保
- 甲類病種：無起付線，報(bào)銷85%。
- 乙類病種：起付線300元，報(bào)銷80%（可同時(shí)認(rèn)定兩種乙類，僅計(jì)算一次起付線）。
- 單獨(dú)支付病種（如銀屑病、肺動(dòng)脈高壓等）：藥品費(fèi)用報(bào)銷80%。
- 年度最高支付限額：25萬元（含住院、門診慢特病等）。
居民醫(yī)保
- 甲類病種：起付線300元，一檔繳費(fèi)報(bào)銷40%，二檔繳費(fèi)報(bào)銷60%。
- 乙類病種：起付線300元，一檔繳費(fèi)報(bào)銷35%，二檔繳費(fèi)報(bào)銷50%（甲乙類同患僅扣一次起付線）。
- 單獨(dú)支付病種：一檔報(bào)銷40%，二檔報(bào)銷60%。
- 年度最高支付限額：一檔18萬元，二檔22萬元。
參保類型病種分類起付線報(bào)銷比例年度限額職工
甲類
無
85%
25萬元
職工
乙類
300元
80%
25萬元
居民一檔
甲類
300元
40%
18萬元
居民二檔
乙類
300元
50%
22萬元
2025年山東煙臺(tái)門診特殊病種政策統(tǒng)一執(zhí)行省定49種病種，認(rèn)定強(qiáng)調(diào)二級(jí)及以上醫(yī)院確診與臨床/檢查證據(jù)，申請(qǐng)分即時(shí)辦結(jié)與審核認(rèn)定兩類，待遇按職工/居民、甲/乙類差異化設(shè)置，兼顧公平性與保障力度，切實(shí)減輕慢性病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。