2025年山西運城可申請?zhí)厥忾T診的病種預計為45-46種，涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等常見慢性病及重癥。

2025年山西運城特殊門診政策將繼續(xù)執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病保障制度，分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類，覆蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、尿毒癥透析等45-46種疾病，切實減輕患者門診醫(yī)療費用負擔。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保病種范圍高度一致，待遇標準略有差異，均不設起付線，報銷比例分別達80%和70%，并按病種設置年度支付限額或參照住院年度最高支付限額執(zhí)行。

一、特殊門診政策概述

1. 定義與背景特殊門診，即門診慢特病，是指治療周期長、對健康損害大、費用負擔重且適合在門診治療的疾病，由醫(yī)療保障部門統(tǒng)一認定并給予醫(yī)?；?/strong>支付。2024年底，山西省醫(yī)保局聯(lián)合多部門發(fā)布新政，統(tǒng)一全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保門診慢特病病種范圍及待遇標準，2025年繼續(xù)適用。

2. 保障對象 適用于運城市參加職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，經鑒定符合門診慢特病準入標準后，可享受相應醫(yī)保報銷待遇。

3. 申請流程 參保人員需向醫(yī)保經辦機構提交診斷證明、病歷、檢查化驗報告等材料，部分病種需二級及以上醫(yī)院出具證明。辦理時限不超過20個工作日，惡性腫瘤、尿毒癥透析等病種可隨時受理、及時辦結。

二、2025年山西運城特殊門診病種目錄

1. 門診特殊疾病 包括11種疾病，主要為重癥及需長期門診治療的疾病，具體如下：

   • 惡性腫瘤門診治療
   • 器官移植抗排異治療
   • 血友病
   • 尿毒癥透析
   • 結核病
   • 重性精神疾病（含精神分裂癥、雙相障礙等）
   • 再生障礙性貧血（慢性）
   • 原發(fā)性骨髓纖維化
   • 真性紅細胞增多癥
   • 原發(fā)性血小板增多癥
   • 免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）

2. 門診慢性病 包括35種疾病，多為常見慢性病，具體如下：

   • 糖尿病（合并嚴重并發(fā)癥）
   • 甲狀腺功能減退（亢進）癥
   • 腎病綜合征（原發(fā)性）
   • 慢性腎功能不全（慢性腎疾病3-5期）
   • 肝硬化（失代償期）
   • 炎癥性腸病
   • 脈管炎
   • 股骨頭壞死
   • 慢性骨髓炎（化膿性）
   • 慢性阻塞性肺疾病
   • 支氣管哮喘
   • 肺源性心臟病
   • 高血壓3級（極高危）
   • 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
   • 心臟瓣膜病（器質性）
   • 慢性心力衰竭
   • 病毒性肝炎（慢性）
   • 重癥肌無力
   • 阿爾茨海默病
   • 癲癇
   • 肝豆狀核變性
   • 腦血管病后遺癥
   • 帕金森病
   • 中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病
   • 干燥綜合征[舍格倫]
   • 類風濕性關節(jié)炎
   • 強直性脊柱炎
   • 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎
   • 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
   • 系統(tǒng)性硬化癥
   • 白癜風
   • 銀屑病
   • 氟骨病
   • 大骨節(jié)病
   • 克山病

3. 病種目錄與待遇對比表

   類別	病種數(shù)量	代表疾病	報銷比例	年度支付限額
   門診特殊疾病	11種	惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植	職工80%<br>居民70%	按住院年度最高支付限額執(zhí)行
   門診慢性病	35種	糖尿病、高血壓、肝硬化	職工80%<br>居民70%	按病種設置限額，多病種疊加計算

三、申請條件與所需材料

1. 基本條件 參保人員所患疾病必須符合全省統(tǒng)一的門診慢特病準入標準，部分病種需二級及以上醫(yī)院診斷，且疾病處于活動期或需持續(xù)治療。

2. 所需材料

   • 身份證及醫(yī)?？?/strong>復印件
   • 二級及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明
   • 門診病歷或住院病歷復印件
   • 相關檢查化驗報告（如血糖、肝功能、影像學等）
   • 申請表（醫(yī)保經辦機構提供）

3. 注意事項

   • 互斥病種不可同時享受待遇，如尿毒癥透析與慢性腎功能不全、肝硬化與病毒性肝炎等。
   • 移植術后如再次出現(xiàn)病情，可重新申請。
   • 異地居住人員可在備案地享受異地門診慢特病待遇。

四、報銷政策與待遇標準

1. 報銷比例

   • 職工醫(yī)保：不設起付線，報銷比例80%。
   • 居民醫(yī)保：不設起付線，報銷比例70%。
   • 乙類項目按住院政策先行自付后報銷。

2. 封頂線

   • 門診特殊疾病：不單獨設限，按住院年度最高支付限額執(zhí)行。
   • 門診慢性病：按病種設置年度支付限額，多病種疊加計算（最高限額病種+其他病種50%）。

3. 就醫(yī)管理

   • 需在定點醫(yī)療機構就診，部分特殊藥品需“雙通道”管理。
   • 醫(yī)療費用經基本醫(yī)保報銷后，個人自付部分可納入大病保險和醫(yī)療救助。

隨著醫(yī)療保障體系不斷完善，山西運城特殊門診政策將持續(xù)優(yōu)化，切實減輕慢性病和重癥患者經濟負擔，提升醫(yī)保服務便捷性和公平性，讓更多參保群眾共享健康保障成果。