連續(xù)參保滿6個月且確診符合38類慢性病之一
在海南瓊海，辦理門診特殊慢性病（門特病）需滿足參保狀態(tài)、病種診斷、材料提交等條件，通過審核后可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
一、參保狀態(tài)與繳費要求
連續(xù)參保時間
申請人需為海南省基本醫(yī)療保險參保人，且在瓊海市連續(xù)參保滿6個月。中斷繳費不超過3個月的補(bǔ)繳后可視為連續(xù)參保。
表格：參保狀態(tài)與待遇對比參保狀態(tài) 連續(xù)參保≥6個月 中斷繳費≤3個月補(bǔ)繳 中斷繳費＞3個月 門特病申請資格 ?? ?? ? 報銷比例 70%-85% 70%-85% 按普通門診結(jié)算 特殊群體政策
低保對象、特困人員等困難群體可放寬參保時間限制，但需提供民政部門出具的身份證明。
二、病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
納入病種清單
海南省2025年門特病病種范圍擴(kuò)大至38類，包括糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等。具體病種需符合《海南省門診特殊慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)》。
表格：常見病種診斷標(biāo)準(zhǔn)與待遇病種 診斷標(biāo)準(zhǔn) 年度支付限額（元） 報銷比例 糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5% 12,000 75% 惡性腫瘤 病理學(xué)確診 200,000 85% 診斷材料要求
需提供二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的近6個月內(nèi)診斷證明、病歷、檢查報告等，且診斷結(jié)論需與申請病種一致。
三、申請材料與流程
材料清單
門特病申請表（需醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）
本人身份證、醫(yī)保卡復(fù)印件
近期免冠照片2張
病種相關(guān)診斷材料（原件及復(fù)印件）
辦理流程
提交材料至瓊海市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或線上“海南醫(yī)保服務(wù)平臺”申請→專家審核→公示5個工作日→通過后發(fā)放《門特病診療證》。
表格：線上與線下申請對比對比項 線上申請 線下申請 辦理時間 全天可提交 工作日8:30-17:30 材料提交方式 掃描上傳電子版 現(xiàn)場核驗原件
四、待遇支付與注意事項
支付規(guī)則
門特病患者在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，相關(guān)藥品和治療費用按病種對應(yīng)比例直接結(jié)算，年度支付限額內(nèi)無需個人先行負(fù)擔(dān)。復(fù)查與變更
每年需進(jìn)行一次病情復(fù)查，未通過復(fù)查或病情變化的患者，醫(yī)保部門將調(diào)整或終止待遇。
門特病待遇有效減輕了慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但申請人需嚴(yán)格對照病種標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備材料，并關(guān)注年度限額使用情況。建議提前咨詢瓊海市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獲取最新政策細(xì)節(jié)，確保申請流程順利。
