93種
2025年安徽宿州可以辦理門(mén)診特殊?。ê?jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特病”）的病種共有93種，包括普通慢性病49種和特殊慢性病44種。這些病種涵蓋了常見(jiàn)的慢性病和一些特殊疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病、慢性腎炎等。
一、門(mén)特病的定義和作用
門(mén)特病是指臨床診斷明確、診療方案明確，且《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》有相應(yīng)的治療藥品，需長(zhǎng)期門(mén)診治療的疾病。門(mén)特病政策的實(shí)施，旨在減輕慢性病患者的門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高他們的醫(yī)療保障水平。
二、門(mén)特病的申請(qǐng)條件和流程
1. 申請(qǐng)條件
- 醫(yī)療診斷證明：由二級(jí)以上醫(yī)院出具的確診慢性病的材料。
- 住院病歷：包括入院記錄和出院小結(jié)。
- 檢查報(bào)告：如腎功能檢查報(bào)告、腎臟B超或CT報(bào)告等。
- 參保要求：已參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保，并連續(xù)參保繳費(fèi)滿1年以上。
2. 申請(qǐng)流程
- 醫(yī)院初審：攜帶相關(guān)材料至醫(yī)院醫(yī)保辦公室，由專(zhuān)科醫(yī)生審核診斷結(jié)果，并出具《特殊疾病診斷證明書(shū)》。
- 提交申請(qǐng)：可以通過(guò)線上或線下方式提交申請(qǐng)。線上辦理可以通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP進(jìn)行申請(qǐng)；線下辦理需要到縣區(qū)級(jí)醫(yī)保服務(wù)中心窗口提交材料。
- 專(zhuān)家評(píng)審：醫(yī)保局會(huì)組織專(zhuān)家對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行評(píng)審，評(píng)審內(nèi)容包括病理分型、腎功能分期、并發(fā)癥情況等。
- 結(jié)果查詢：審核通過(guò)后，醫(yī)保系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)備案，并發(fā)送短信通知；未通過(guò)的，會(huì)書(shū)面告知原因，并允許補(bǔ)充材料重新申請(qǐng)。
三、門(mén)特病的報(bào)銷(xiāo)政策
1. 報(bào)銷(xiāo)比例
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：慢特病年度起付線為500元，報(bào)銷(xiāo)比例高達(dá)85%，部分高費(fèi)用病種支付比例達(dá)到90%。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：門(mén)診慢性病年度起付線為400元，特殊慢性病年度內(nèi)按就診最高類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算1次起付線，最高不超過(guò)700元。報(bào)銷(xiāo)比例為60%。
2. 報(bào)銷(xiāo)范圍
- 用藥范圍：特殊病種門(mén)診醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的用藥目錄直接和醫(yī)保藥品目錄“打通”，包括治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物制劑、腫瘤靶向藥等高價(jià)藥。
- 病種范圍：新增了強(qiáng)直性脊柱炎、肺動(dòng)脈高壓等近年高發(fā)的慢性病，以及部分罕見(jiàn)病，如脊髓性肌萎縮癥SMA等。
3. 報(bào)銷(xiāo)限額
年度支付限額：門(mén)診慢特病的年度支付限額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額內(nèi)管理。同時(shí)認(rèn)定有兩種慢特病的參保人員，報(bào)銷(xiāo)限額在最高病種限額基礎(chǔ)上增加1500元；患三種及以上慢特病的，再增加1000元。
四、門(mén)特病的就醫(yī)結(jié)算
1. 市內(nèi)就醫(yī)
在安慶市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診慢特病就醫(yī)時(shí)，參保人攜帶社保卡或醫(yī)保電子憑證至具有門(mén)診慢特病資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生的慢特病門(mén)診費(fèi)用進(jìn)行即時(shí)結(jié)算。
2. 市域外就醫(yī)
到安慶市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，需要辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。備案后可以在異地實(shí)現(xiàn)門(mén)診慢特病費(fèi)用實(shí)時(shí)報(bào)銷(xiāo)。
3. 安徽省內(nèi)安慶市外門(mén)診慢特病結(jié)算
辦理異地就醫(yī)備案后，支持所有門(mén)診慢特病省內(nèi)直接結(jié)算。參保人至安徽省具有門(mén)診慢特病資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，待診療流程結(jié)束到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人工(醫(yī)保)窗口主動(dòng)告知慢特病病種并要求按門(mén)診慢特病進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。
通過(guò)以上政策的實(shí)施，安徽宿州為慢性病患者提供了更全面、更便捷的醫(yī)療保障，有效減輕了他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。