37種（城鎮(zhèn)職工）、30種（城鄉(xiāng)居民）
2025年河北唐山門診特殊病種覆蓋城鎮(zhèn)職工37種（含21種慢性病、16種特殊?。┖?strong>城鄉(xiāng)居民30種（含16種慢性病、14種特殊?。?，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植抗排異等重大疾病及糖尿病合并并發(fā)癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等慢性病，患者需通過病種認(rèn)定并符合參保條件，方可享受門診特殊病醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、病種范圍及分類
1. 病種分類與覆蓋范圍
| 參保類型 | 慢性?。ㄅe例） | 特殊病（舉例） | 總計(jì)病種數(shù) |
|---|---|---|---|
| 城鎮(zhèn)職工 | 糖尿病合并并發(fā)癥、高血壓（Ⅲ期高危及以上）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、精神分裂癥等21種 | 惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、冠狀動(dòng)脈支架/搭橋術(shù)后等16種 | 37種 |
| 城鄉(xiāng)居民 | 糖尿病合并并發(fā)癥、高血壓（Ⅲ期高危及以上）、活動(dòng)性結(jié)核、精神分裂癥等16種 | 惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血等14種 | 30種 |
2. 特殊群體病種
- 農(nóng)村建檔立卡貧困人口：額外納入終末期腎病、活動(dòng)性結(jié)核等22種病種，需提供建檔立卡貧困人口身份證明及對(duì)應(yīng)病種診斷材料。
- 70周歲以上或長(zhǎng)期臥床患者：所患門診特殊病種無有效期限制，無需定期復(fù)審。
二、申請(qǐng)條件與材料
1. 基本申請(qǐng)條件
- 參保要求：唐山市城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，且按時(shí)足額繳費(fèi)，無欠費(fèi)記錄。
- 病種要求：所患疾病需符合《唐山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病目錄（2025版）》，并提供二級(jí)及以上醫(yī)院確診證明。
2. 必備申報(bào)材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份材料 | 身份證/社?？◤?fù)印件、1寸近照1張（首次申請(qǐng)） |
| 病歷材料 | 近2年二級(jí)及以上醫(yī)院住院病歷（加蓋公章）或2次以上門診病歷、專項(xiàng)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、透析記錄、移植手術(shù)記錄等） |
| 申請(qǐng)表 | 《唐山市門診特殊疾病鑒定申請(qǐng)表》（醫(yī)院醫(yī)?？苹蛏绫ＫI(lǐng)取，需醫(yī)生簽字+醫(yī)院蓋章） |
三、辦理流程
1. 線上申報(bào)（推薦）
- 渠道：通過“河北智慧醫(yī)保”微信/支付寶小程序或河北省醫(yī)療保障局官網(wǎng)。
- 步驟：
- 注冊(cè)登錄并實(shí)名認(rèn)證，選擇“門慢門特申報(bào)”；
- 填寫患者信息（本人/代辦需身份驗(yàn)證），上傳病歷、檢查報(bào)告等材料；
- 提交后通過“歷史查詢”跟蹤進(jìn)度，3-5個(gè)工作日內(nèi)反饋初審結(jié)果，15個(gè)工作日內(nèi)完成專家評(píng)審。
2. 線下申報(bào)
- 地點(diǎn)：市本級(jí)（唐山市民服務(wù)中心B區(qū)）、各區(qū)醫(yī)保分中心（城鄉(xiāng)居民）、農(nóng)村建檔立卡貧困人口可通過代辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一申報(bào)。
- 流程：領(lǐng)取并填寫申請(qǐng)表→提交紙質(zhì)材料→醫(yī)院初審→專家評(píng)審→公示通過后領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》。
四、醫(yī)保報(bào)銷政策
1. 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
| 項(xiàng)目 | 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 年度起付線 | 390元 | 480元 |
| 報(bào)銷比例 | 80%-90%（與住院比例一致） | 65%-80%（按病種分組） |
| 自費(fèi)比例 | 10%-20% | 20%-35% |
| 年度限額 | 部分病種無封頂（如尿毒癥透析） | 部分病種設(shè)年度限額（如糖尿病合并并發(fā)癥6000元/年） |
2. 待遇特點(diǎn)
- 非限額病種：惡性腫瘤門診治療、尿毒癥、器官移植抗排異治療等不設(shè)年度支付上限。
- 限額病種：糖尿病合并并發(fā)癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等年度累計(jì)支付不超過6000元，腎移植術(shù)后等按月限額支付（如第一年5000元/月）。
- 異地就醫(yī)：需提前備案，省內(nèi)異地就醫(yī)按參保地政策報(bào)銷，跨省未備案報(bào)銷比例下降10%-20%。
五、注意事項(xiàng)
- 有效期管理：慢性病種（如消化性潰瘍、慢性胃炎）有效期2年，到期前3個(gè)月需重新申請(qǐng)；特殊病種（如惡性腫瘤、器官移植抗排異）長(zhǎng)期有效。
- 定點(diǎn)就醫(yī)：需選擇1-2家定點(diǎn)醫(yī)院就診，變更定點(diǎn)需提前申請(qǐng)；精神類疾病僅限唐山五院或開灤精神衛(wèi)生中心病歷認(rèn)定。
- 線上復(fù)審：2025年推行“零跑腿”線上復(fù)審，部分慢性病種可自動(dòng)續(xù)期，無需重復(fù)提交材料。
2025年唐山門診特殊病種政策通過擴(kuò)大病種覆蓋、簡(jiǎn)化線上辦理流程及提高報(bào)銷比例，為參?；颊邷p輕門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。建議符合條件的患者及時(shí)通過“河北智慧醫(yī)?！逼脚_(tái)申報(bào)，確保享受合規(guī)報(bào)銷待遇，具體病種目錄及流程可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？啤?/p>