2025年甘肅臨夏門(mén)診慢特病共包含68個(gè)病種，其中Ⅰ類(lèi)63個(gè)，Ⅱ類(lèi)5個(gè)，覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人群。
2025年甘肅臨夏州執(zhí)行全省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病政策，將發(fā)病率高、治療周期長(zhǎng)的疾病納入保障范圍。Ⅰ類(lèi)病種為全省統(tǒng)一實(shí)施的63種，Ⅱ類(lèi)為臨夏州結(jié)合本地實(shí)際新增的5種，包括風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌病、骨關(guān)節(jié)炎、女性盆腔炎、痛風(fēng)。相較舊政，職工醫(yī)保新增48種病種，居民醫(yī)保新增18種，顯著擴(kuò)大了保障范圍。
一、病種分類(lèi)與覆蓋范圍
Ⅰ類(lèi)病種（全省統(tǒng)一）
- 共63種，涵蓋慢性病、重大疾病及罕見(jiàn)病，如惡性腫瘤（放化療）、血友病、器官移植抗排異治療等。
- 特殊病種（如血液透析、腹膜透析）報(bào)銷(xiāo)比例更高，職工醫(yī)保達(dá)90%，居民醫(yī)保80%。
Ⅱ類(lèi)病種（臨夏州擴(kuò)展）
- 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌病、骨關(guān)節(jié)炎、女性盆腔炎、痛風(fēng)等5種，針對(duì)地方高發(fā)疾病補(bǔ)充保障。
- 通過(guò)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)選定，兼顧基金承受能力。
二、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)與待遇細(xì)則
支付比例
- Ⅰ類(lèi)病種：職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)85%，居民醫(yī)保70%。
- Ⅱ類(lèi)病種：與Ⅰ類(lèi)一致，職工85%，居民70%。
年度限額與復(fù)審
- 各病種設(shè)年度最高支付限額，超過(guò)部分自費(fèi)。
- 復(fù)審周期根據(jù)病種不同，需在截止日前3個(gè)月申請(qǐng)，逾期終止待遇。
長(zhǎng)期處方與異地就醫(yī)
- 穩(wěn)定期患者可開(kāi)具不超過(guò)12周用藥量處方。
- 異地長(zhǎng)期居住者可放寬醫(yī)保基金支付時(shí)間。
三、申請(qǐng)與管理流程
申報(bào)條件與材料
- 需提供二級(jí)及以上醫(yī)院病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、診斷證明等。
- 特殊病種（如惡性腫瘤）需符合全省統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
辦理方式與時(shí)限
- 現(xiàn)場(chǎng)辦理：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦窗口，即時(shí)審核。
- 手工報(bào)銷(xiāo)：需在就診后3個(gè)月內(nèi)提交材料，20個(gè)工作日內(nèi)完成。
待遇享受規(guī)則
- 自審核通過(guò)當(dāng)月起生效，按自然年度計(jì)算。
- 跨省轉(zhuǎn)移需重新認(rèn)定，省內(nèi)轉(zhuǎn)移資格自動(dòng)延續(xù)。
四、對(duì)比分析：Ⅰ類(lèi)vsⅡ類(lèi)病種
| 對(duì)比維度 | Ⅰ類(lèi)病種（全省） | Ⅱ類(lèi)病種（臨夏州） |
|---|---|---|
| 病種數(shù)量 | 63 種 | 5 種 |
| 適用人群 | 全省職工和居民醫(yī)保參保人員 | 僅限臨夏州參保人員 |
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 職工 85%/居民 70%（特殊病種更高） | 職工 85%/居民 70% |
| 認(rèn)定依據(jù) | 省級(jí)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) | 地方發(fā)病率與基金能力 |
| 擴(kuò)展意義 | 基礎(chǔ)保障全覆蓋 | 補(bǔ)充地方高發(fā)疾病需求 |
五、配套政策與注意事項(xiàng)
- “兩病”門(mén)診保障
高血壓、糖尿病患者若不符合慢特病標(biāo)準(zhǔn)，可享單獨(dú)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)，年度限額400-1200元。
- 基金監(jiān)管與公平性
- 嚴(yán)格限定支付范圍，僅覆蓋與認(rèn)定病種相關(guān)的醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用。
- 住院期間門(mén)診慢特病費(fèi)用不重復(fù)報(bào)銷(xiāo)。
：2025年臨夏州門(mén)診慢特病政策通過(guò)分類(lèi)管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整和區(qū)域補(bǔ)充，實(shí)現(xiàn)了保障范圍與待遇的雙重提升。參保人員需按規(guī)范流程申請(qǐng)，合理利用長(zhǎng)期處方、異地就醫(yī)等便利措施，同時(shí)關(guān)注復(fù)審周期與待遇銜接規(guī)則，確保權(quán)益最大化。