必須是常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，患有指定病種且需在門診長期治療，經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)生按診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定。
2025年在江蘇常州申請(qǐng)門診特殊病（門特）待遇，申請(qǐng)人首先必須是參加常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工、退休人員或城鄉(xiāng)居民 。核心條件是所患疾病必須在常州市公布的門診特殊病病種范圍內(nèi)，并且病情需要在門診進(jìn)行長期、持續(xù)的治療，而非僅需住院治療。申請(qǐng)需通過常州市指定的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行，由醫(yī)師根據(jù)官方規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病情進(jìn)行認(rèn)定 。初步認(rèn)定后，患者需準(zhǔn)備并提交相關(guān)的病史資料和身份憑證 。
一、 申請(qǐng)基本條件
參保身份要求 申請(qǐng)人必須是正常參加2025年度常州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且處于有效參保狀態(tài) 。非參保人員或參保關(guān)系不在常州市的人員無法申請(qǐng)。
病種范圍要求 所患疾病必須屬于常州市2025年度規(guī)定的門診特殊病病種。根據(jù)現(xiàn)有信息，主要病種包括：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（含透析治療）、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療以及再生障礙性貧血等 。請(qǐng)注意，高血壓、糖尿病等屬于門診慢性病范疇，與門診特殊病是不同的待遇類別，申請(qǐng)條件和待遇標(biāo)準(zhǔn)均有區(qū)別 。
診療需求要求 病情必須符合在門診進(jìn)行長期、規(guī)律性治療的臨床需求。例如，惡性腫瘤的門診放化療、慢性腎功能衰竭的定期透析、器官移植后的長期抗排異藥物治療等 。
二、 申請(qǐng)流程與材料
申請(qǐng)地點(diǎn)與受理人 參保人員需前往常州市內(nèi)指定的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，找到與所患疾病相關(guān)的科室責(zé)任醫(yī)師提出申請(qǐng) 。部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生也可能受理特定病種的申請(qǐng) 。
診斷與認(rèn)定 責(zé)任醫(yī)師將根據(jù)常州市醫(yī)保部門制定的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估和認(rèn)定。這是申請(qǐng)過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，認(rèn)定結(jié)果直接決定是否符合門特資格 。
所需申請(qǐng)材料 經(jīng)醫(yī)師初步認(rèn)定后，患者需攜帶以下材料至醫(yī)院醫(yī)保部門或指定窗口辦理后續(xù)手續(xù)：
- 本人社會(huì)保障卡（或有效身份證、醫(yī)保電子憑證）原件 。
- 由申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的、能證明所患疾病符合門特診斷標(biāo)準(zhǔn)的有效診斷材料，如病理報(bào)告、化驗(yàn)單、影像學(xué)檢查報(bào)告、出院小結(jié)等完整的病史資料 。
三、 待遇與支付標(biāo)準(zhǔn)
待遇享受范圍 經(jīng)認(rèn)定符合門診特殊病的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，可享受門特專項(xiàng)待遇。這些費(fèi)用通常包括治療該病種必需的藥品、檢查、治療項(xiàng)目等，且符合醫(yī)保目錄中的甲、乙類范圍 。
支付標(biāo)準(zhǔn)與限額 門特待遇的支付標(biāo)準(zhǔn)（如起付線、報(bào)銷比例、年度最高支付限額）根據(jù)參保類型（職工/居民）和具體病種有所不同。例如，可能存在較高的年度最高支付限額（遠(yuǎn)高于普通門診），以減輕患者負(fù)擔(dān) 。具體的支付標(biāo)準(zhǔn)需參照常州市醫(yī)保局發(fā)布的最新政策文件。
待遇享受順序 對(duì)于同時(shí)符合多種門診待遇條件的參保人員，醫(yī)療費(fèi)用的支付遵循特定順序。通常，門診特殊病待遇優(yōu)先于門診慢性病待遇和普通門診統(tǒng)籌進(jìn)行支付 。
對(duì)比項(xiàng)目 | 門診特殊病 (門特) | 門診慢性病 |
|---|---|---|
病種示例 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療 | 高血壓、糖尿病、腦卒中后遺癥 |
病情特點(diǎn) | 病情嚴(yán)重、需長期門診治療、費(fèi)用高昂 | 病程長、需長期服藥控制、費(fèi)用相對(duì)較低 |
申請(qǐng)醫(yī)院等級(jí) | 通常需二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 可能在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng) |
待遇水平 | 報(bào)銷比例高，年度支付限額高 | 報(bào)銷比例和限額相對(duì)較低 |
費(fèi)用支付順序 | 優(yōu)先支付 | 在門特待遇之后支付 |
申請(qǐng)門診特殊病待遇是常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要組成部分，旨在減輕患有重大慢性疾病參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。整個(gè)過程強(qiáng)調(diào)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)醫(yī)師依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，確保了政策的公平性和醫(yī)療資源的合理使用。符合條件的參保人員應(yīng)主動(dòng)了解政策，及時(shí)辦理申請(qǐng)，以充分享受應(yīng)有的醫(yī)保權(quán)益。