2025年4月1日
宿遷市門診慢特病新政策于2025年1月1日進(jìn)入調(diào)整適應(yīng)期，4月1日起全面實行定點管理，要求參保人員選定慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)后方可享受待遇結(jié)算。此次改革覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，病種范圍大幅擴展至68種，并推行按人頭付費與按分值付費相結(jié)合的復(fù)合結(jié)算模式。
一、政策實施時間線
調(diào)整適應(yīng)期（2025年1月1日-3月31日）
- 期間未選定定點機構(gòu)的患者，由首次就診機構(gòu)協(xié)助辦理簽約。
- 費用結(jié)算仍按原規(guī)則執(zhí)行，但需逐步過渡至新規(guī)。
全面執(zhí)行階段（2025年4月1日起）
- 未簽約者無法直接結(jié)算，選定后當(dāng)日生效。
- 高血壓、糖尿病等病種費用納入按人頭付費，其他病種逐步過渡至按分值付費。
二、核心政策內(nèi)容
病種范圍擴大
類別 原病種數(shù)量 2025年新增后數(shù)量 職工醫(yī)保 30種 68種 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 49種 68種 付費方式改革
- 按人頭付費：適用于高血壓、糖尿病等簽約機構(gòu)內(nèi)發(fā)生的費用，年度內(nèi)可變更一次簽約。
- 按分值付費：非簽約機構(gòu)費用按病種分值結(jié)算，預(yù)算總額預(yù)留5%作為清算調(diào)節(jié)金。
待遇認(rèn)定流程
- 需攜帶身份證、醫(yī)?？ā⒉v材料至鑒定醫(yī)院醫(yī)保辦辦理。
- 居民與職工病種清單差異見下表：
病種類型 職工覆蓋范圍 居民覆蓋范圍 慢性腎功能衰竭 是 是 冠心病 是 是 腦血管病后遺癥 是 是
此次改革通過總額預(yù)算和分級結(jié)算優(yōu)化基金使用效率，同時強化定點管理以規(guī)范診療行為。參保人員需及時關(guān)注簽約截止時間與病種清單變化，確保待遇無縫銜接。
