12-24周是強(qiáng)迫癥藥物治療的起效時(shí)間，40%-60%的患者對(duì)一線藥物治療無效或部分有效，宜賓市第四人民醫(yī)院和宜賓市第二人民醫(yī)院是四川宜賓地區(qū)治療強(qiáng)迫癥的主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
四川宜賓地區(qū)防治強(qiáng)迫癥需要綜合運(yùn)用藥物治療、心理治療和社會(huì)支持等多種手段，建立醫(yī)患治療聯(lián)盟，定期評(píng)估病情，根據(jù)患者個(gè)體情況制定個(gè)性化治療方案，同時(shí)加強(qiáng)公眾教育，提高對(duì)強(qiáng)迫癥的認(rèn)識(shí)和就診率。
一、強(qiáng)迫癥的基本認(rèn)識(shí)
強(qiáng)迫癥是一種以持續(xù)的強(qiáng)迫思維和反復(fù)的強(qiáng)迫行為為主要特征的精神障礙，伴有明顯的焦慮情緒。在世界范圍內(nèi)的終身患病率為0.8%～3.0%，與其他嚴(yán)重致殘性精神疾病性障礙（約1%）近似。國內(nèi)報(bào)道的強(qiáng)迫癥患病率總體上低于多數(shù)西方國家，女性高于男性，平均發(fā)病年齡19～35歲，56%～83%的強(qiáng)迫癥患者至少共患一種其他精神障礙。
強(qiáng)迫癥的核心特征包括：
- 強(qiáng)迫思維：反復(fù)進(jìn)入頭腦中的不需要的或闖入性想法、懷疑、表象或沖動(dòng)，令人痛苦、矛盾和自我失調(diào)。
- 強(qiáng)迫行為：重復(fù)的行為或者心理活動(dòng)，一般繼發(fā)于強(qiáng)迫思維或受其所驅(qū)使，多為非自愿的，但又很少被克制。
二、四川宜賓地區(qū)強(qiáng)迫癥的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與資源
四川宜賓地區(qū)已建立起較為完善的強(qiáng)迫癥防治醫(yī)療體系，主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括：
醫(yī)院名稱 | 級(jí)別 | 特色 | 專家資源 |
|---|---|---|---|
宜賓市第四人民醫(yī)院 | 三甲 | 集宜賓市康復(fù)醫(yī)院、宜賓市精神衛(wèi)生防治中心、宜賓市優(yōu)撫醫(yī)院為一體 | 劉冬梅、文衛(wèi)、龔智力等精神科專家 |
宜賓市第二人民醫(yī)院 | 三甲 | 四川大學(xué)華西醫(yī)院宜賓醫(yī)院，川中南區(qū)域醫(yī)療中心 | 向漢周、王利、尹洪芳等精神科專家 |
長寧縣人民醫(yī)院 | 三級(jí) | 綜合性醫(yī)院精神科 | 牟建華等精神科醫(yī)師 |
這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供強(qiáng)迫癥的藥物治療、心理治療和康復(fù)服務(wù)，是四川宜賓地區(qū)防治強(qiáng)迫癥的重要力量。
三、強(qiáng)迫癥的評(píng)估方法
強(qiáng)迫癥的評(píng)估是制定治療方案的基礎(chǔ)，需要全面了解患者的癥狀特點(diǎn)、嚴(yán)重程度、社會(huì)功能和生活質(zhì)量等。
1. 癥狀評(píng)估
強(qiáng)迫癥癥狀的評(píng)估需要包含以下信息：
- 強(qiáng)迫癥狀清單：詢問和記錄所有癥狀，從發(fā)展的角度記錄患者的癥狀多樣性和癥狀群。
- 癥狀嚴(yán)重程度：記錄每個(gè)癥狀中患者每天花費(fèi)的時(shí)間以及設(shè)法擺脫強(qiáng)迫的努力程度和抵抗行為以及最終的效果。
- 癥狀影響：記錄患者因強(qiáng)迫癥狀而主動(dòng)回避的問題或情境，在工作、家庭和社會(huì)關(guān)系方面受到的影響，以及對(duì)情緒的影響。
- 自知力水平：評(píng)估患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)程度。
2. 評(píng)估工具
目前最常用的強(qiáng)迫癥及相關(guān)癥狀評(píng)定量表為耶魯-布朗強(qiáng)迫癥狀量表（Y-BOCS），包括成人版和兒童版，總計(jì)10個(gè)條目，強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為各5項(xiàng)，總分0～40分。
Y-BOCS評(píng)分 | 病情嚴(yán)重程度 | 臨床表現(xiàn) |
|---|---|---|
1～7分 | 亞臨床 | 癥狀輕微，對(duì)社會(huì)功能影響小 |
8～15分 | 輕度 | 癥狀明顯，但基本能維持正常生活 |
16～23分 | 中度 | 癥狀顯著，對(duì)社會(huì)功能有明顯影響 |
24～31分 | 重度 | 癥狀嚴(yán)重，社會(huì)功能嚴(yán)重受損 |
32～40分 | 極重度 | 癥狀極重，患者無法生活自理 |
治療有效定義為Y-BOCS總分與基線比較減分率≥25%或35%。治療痊愈指Y-BOCS總分<8分，或者癥狀評(píng)定不再滿足疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，功能完整，沒有或較少的焦慮和抑郁癥狀。
四、強(qiáng)迫癥的藥物治療
藥物治療是強(qiáng)迫癥的重要治療手段之一，與心理治療并重。四川宜賓地區(qū)的主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)均能提供規(guī)范的藥物治療服務(wù)。
1. 藥物選擇
《中國強(qiáng)迫癥防治指南》中推薦強(qiáng)迫癥的一線治療藥物包括SSRIs（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）、氟西汀、氟伏沙明、舍曲林和帕羅西汀。
藥物類別 | 藥物名稱 | 推薦級(jí)別 | 特點(diǎn) |
|---|---|---|---|
SSRIs | 舍曲林 | 一線 | 安全性好，耐受性佳 |
SSRIs | 氟西汀 | 一線 | 半衰期長，不易出現(xiàn)停藥反應(yīng) |
SSRIs | 氟伏沙明 | 一線 | 對(duì)強(qiáng)迫思維效果較好 |
SSRIs | 帕羅西汀 | 一線 | 抗焦慮作用強(qiáng) |
三環(huán)類 | 氯米帕明 | 二線 | 療效可能優(yōu)于SSRIs，但不良反應(yīng)較多 |
SSRIs | 西酞普蘭 | 二線 | 在我國未獲得強(qiáng)迫癥治療適應(yīng)證 |
SSRIs | 艾司西酞普蘭 | 二線 | 在我國未獲得強(qiáng)迫癥治療適應(yīng)證 |
2. 劑量調(diào)整與療程
強(qiáng)迫癥患者的特點(diǎn)之一是對(duì)治療藥物的反應(yīng)不佳，40%～60%的強(qiáng)迫癥患者對(duì)一線藥物治療無效或僅部分有效，而且藥物的起效慢，強(qiáng)迫癥患者所需要的有效治療劑量往往高于藥物治療抑郁癥或焦慮障礙的劑量。
- 起效時(shí)間：對(duì)于大多數(shù)患者而言，藥物治療必須持續(xù)12周才足以起效。
- 急性期治療：保證至少12周的急性期足量藥物治療非常必要。
- 維持期治療：建議患者應(yīng)該至少維持治療1～2年，維持期治療藥物仍然保持與急性期同樣的治療劑量。
- 減藥策略：可以選擇每次減藥幅度為治療劑量的1/4或更少，持續(xù)至少2個(gè)月，患者狀況穩(wěn)定后，再考慮下一個(gè)減藥梯度；直至完全停藥后，仍需要觀察至少3個(gè)月。
3. 難治性強(qiáng)迫癥的藥物治療
對(duì)于難治性強(qiáng)迫癥患者，聯(lián)合增效劑是第一選擇。其中抗精神病藥，尤其是第2代抗精神病藥是增效治療方案的首選，有效率為40%～55%。
增效藥物 | 推薦劑量 | 有效率 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|
利培酮 | 0.5～6.0 mg/d | 40%～55% | 首選增效藥物 |
阿立哌唑 | 5～20 mg/d | 40%～55% | 可能誘發(fā)強(qiáng)迫癥狀 |
氟哌啶醇 | 2～10 mg/d | 40%～55% | 傳統(tǒng)抗精神病藥 |
奧氮平 | 2.5～10.0 mg/d | 40%～55% | 注意代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn) |
喹硫平 | 150～450 mg/d | 40%～55% | 鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng) |
齊拉西酮 | 80～120 mg/d | 40%～55% | 對(duì)體重影響小 |
氯氮平 | 不推薦 | - | 誘發(fā)強(qiáng)迫癥狀風(fēng)險(xiǎn)高 |
五、強(qiáng)迫癥的心理治療
心理治療與藥物治療并重是強(qiáng)迫癥的重要特征，《中國強(qiáng)迫癥防治指南》中將心理治療置于與藥物治療并重的一線治療地位。
1. 暴露與反應(yīng)預(yù)防（ERP）
暴露與反應(yīng)預(yù)防（ERP）與包含行為實(shí)驗(yàn)成分的認(rèn)知治療是治療強(qiáng)迫癥的一線心理治療方法。
(1) 適用范圍
- 癥狀較輕
- 不伴發(fā)嚴(yán)重抑郁、焦慮
- 患者個(gè)人偏向不愿接受藥物治療或因軀體因素等原因無法采用藥物治療
- 雖然癥狀嚴(yán)重但治療依從性高，能規(guī)律完成家庭作業(yè)
(2) 治療設(shè)置
- 治療頻率：每周至少1次
- 治療時(shí)長：每次90～120分鐘
- 治療次數(shù)：共13～20次
- 維持治療：如果治療有效，維持治療3～6個(gè)月，較嚴(yán)重患者可能需要更長時(shí)間和(或)更多次數(shù)的治療
(3) 治療原理
ERP包括暴露及反應(yīng)預(yù)防兩部分：
- 暴露：患者必須故意面對(duì)那些能引起強(qiáng)迫觀念、痛苦并激發(fā)強(qiáng)迫行為的場(chǎng)景。
- 反應(yīng)預(yù)防：患者不能做任何強(qiáng)迫行為來減少強(qiáng)迫觀念帶來的痛苦、擔(dān)憂或焦慮。
ERP旨在讓患者體驗(yàn)強(qiáng)迫思維引起的焦慮可在不履行強(qiáng)迫行為的情況下自行緩解，并通過現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)糾正歪曲的認(rèn)知，從而達(dá)到治療目的。
2. 其他心理治療方法
心理治療方法 | 特點(diǎn) | 適用人群 | 推薦級(jí)別 |
|---|---|---|---|
認(rèn)知行為治療（CBT） | 包含行為實(shí)驗(yàn)成分 | 廣泛適用 | 一線（1/A） |
第3代CBT | 強(qiáng)調(diào)接納態(tài)度面對(duì)癥狀 | 無法耐受ERP的患者 | 三線（3/C） |
動(dòng)力性心理治療 | 重視挖掘童年經(jīng)歷 | 希望探索癥狀意義者 | 三線（3/C） |
基于東方文化的心理治療 | 包括森田治療、內(nèi)觀治療等 | 傾向東方文化者 | 三線（3/C） |
(1) 第3代CBT
包括接納與承諾療法（ACT）及正念認(rèn)知治療（MBCT），主張?zhí)岣呋颊呙鎸?duì)負(fù)性事件的心理調(diào)適能力，而不是將重點(diǎn)聚焦在消除癥狀上，以求患者與強(qiáng)迫思維/強(qiáng)迫行為及焦慮感受"和平共處"，提高生活質(zhì)量。
(2) 動(dòng)力性心理治療
重視挖掘患者的童年經(jīng)歷，運(yùn)用自由聯(lián)想、解釋移情與反移情及處理阻抗等技術(shù)，幫助患者更深入地了解癥狀出現(xiàn)的意義，并逐漸建立新的行為模式，可能有利于解決癥狀相關(guān)的人際關(guān)系問題。
(3) 基于東方文化的心理治療
包括森田治療、內(nèi)觀治療、瑜伽冥想及道家認(rèn)知治療等，旨在糾正對(duì)"道"的偏離，使患者重塑和諧的內(nèi)在心理環(huán)境。
3. 心理治療的開展形式
治療形式 | 特點(diǎn) | 適用情況 | 推薦級(jí)別 |
|---|---|---|---|
個(gè)體治療 | 傳統(tǒng)形式，針對(duì)性強(qiáng) | 一般情況 | 一線（1/A） |
團(tuán)體治療 | 資源利用效率高 | 治療師不足或治療需求大 | 一線（1/A） |
網(wǎng)絡(luò)/電話CBT | 便捷，突破地域限制 | 面談治療間歇期輔助 | 二線（2/B） |
六、四川宜賓地區(qū)強(qiáng)迫癥防治的綜合策略
1. 醫(yī)患治療聯(lián)盟的建立
強(qiáng)迫癥是一種需要藥物和心理協(xié)同治療并長期治療的疾病，治療過程包括急性期和維持期治療，對(duì)患者治療的依從性要求高。因此要保證治療計(jì)劃的實(shí)施，建立良好的醫(yī)患治療同盟是基礎(chǔ)。
2. 定期隨訪和評(píng)估
包括定期的全面精神狀況檢查，強(qiáng)迫癥與共病的進(jìn)展與嚴(yán)重度，患者安全性的風(fēng)險(xiǎn)度，疾病對(duì)患者功能和生活質(zhì)量的影響，治療的效應(yīng)、不良反應(yīng)及治療依從性，治療環(huán)境是否符合目前病情的嚴(yán)重程度，患者生存環(huán)境中的應(yīng)激因素尤其是與強(qiáng)迫癥狀相關(guān)的應(yīng)激因素，患者的壓力應(yīng)對(duì)方式等。
3. 多種方法綜合治療
藥物治療和心理治療均是強(qiáng)迫癥的有效治療方法。根據(jù)患者的臨床癥狀特點(diǎn)、疾病嚴(yán)重程度、共病情況、既往治療史、藥物治療的可獲得性、患者的經(jīng)濟(jì)承受能力以及患者的個(gè)人治療意愿等，選擇合適的治療方法或組合。
4. 家庭和社會(huì)支持
強(qiáng)迫癥患者與家人存在特殊互動(dòng)模式，其共同生活者常被迫或主動(dòng)地成為患者的"代理人"，為其反復(fù)提供安全保證、代替患者完成強(qiáng)迫動(dòng)作或幫助患者回避誘發(fā)強(qiáng)迫癥狀的場(chǎng)景。將患者的共同生活者（尤其是兒童的照料者）一同納入治療，對(duì)其進(jìn)行行為干預(yù)，避免其過度迎合或?qū)够颊叩?strong>強(qiáng)迫癥狀，引導(dǎo)患者的家庭成員使用正確方式幫助患者。
5. 公眾教育和健康促進(jìn)
加強(qiáng)對(duì)患者及家屬關(guān)于疾病治療知識(shí)、藥物治療知識(shí)、心理咨詢和治療以及治療預(yù)期等的教育，面向公眾進(jìn)行有關(guān)強(qiáng)迫癥的疾病病因、癥狀特點(diǎn)、治療方式與預(yù)后，特別是患者隱藏的痛苦的正?；逃?，可以幫助社會(huì)和患者改變對(duì)強(qiáng)迫癥的歪曲認(rèn)知，緩解患者的病恥感，提高人群對(duì)強(qiáng)迫癥及其表現(xiàn)的知曉率，增加就診率。
四川宜賓地區(qū)通過建立完善的強(qiáng)迫癥防治體系，整合醫(yī)療資源，提供規(guī)范的藥物治療和心理治療服務(wù)，加強(qiáng)家庭和社會(huì)支持，開展公眾健康教育，為強(qiáng)迫癥患者提供全方位的防治服務(wù)，幫助患者減輕癥狀，恢復(fù)社會(huì)功能，提高生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)全面康復(fù)。