2025年江蘇南通可申請的特殊病種為9類22個病種（含治療方式）及3個兒童病種。

2025年江蘇南通基本醫(yī)療保險門診特殊病的申請范圍涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴重精神障礙、血友病、器官移植術后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結核、肺動脈高壓等9類22個病種（含治療方式），并專門納入兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥等3個兒童病種，所有病種均需經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構確診并備案，醫(yī)?；?/strong>按住院標準支付，部分病種設年度起付標準，報銷比例與同級別醫(yī)療機構住院報銷比例一致，年度支付限額可疊加，并與住院共用年度支付限額。

一、南通市特殊病種申請范圍與病種分類

1. 惡性腫瘤

   • 含放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療及康復治療。
   • 適合在門診長期治療，費用負擔重，需持續(xù)醫(yī)學干預。

2. 慢性腎功能衰竭

   • 含血液透析、腹膜透析、非透析治療。
   • 透析治療患者年度起付標準600元，報銷比例參照住院標準。

3. 嚴重精神障礙

   • 包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙向情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、其他嚴重精神障礙類疾病。
   • 無起付標準，報銷比例與住院一致，需定期復診和病情評估。

4. 血友病

   • 遺傳性凝血功能障礙，需終身替代治療。
   • 無起付標準，醫(yī)保支付覆蓋凝血因子等藥品費用。

5. 器官移植術后抗排異治療

   • 包括腎移植、肝移植、心臟移植等術后抗排異治療。
   • 年度起付標準600元，報銷比例與住院一致，需終身用藥。

6. 再生障礙性貧血

   • 骨髓造血功能衰竭，需長期免疫抑制或造血刺激治療。
   • 無起付標準，醫(yī)保覆蓋相應藥品和治療費用。

7. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

   • 自身免疫性疾病，多系統(tǒng)損害，需長期用藥控制。
   • 無起付標準，醫(yī)保支付范圍包括免疫抑制劑等關鍵藥品。

8. 肺結核

   • 含耐多藥結核和非耐多藥結核。
   • 無起付標準，醫(yī)保覆蓋抗結核藥物及輔助治療。

9. 肺動脈高壓

   • 罕見病，藥物費用高，需靶向治療。
   • 無起付標準，醫(yī)保支付包括靶向藥物等治療費用。

10. 兒童特殊病種

    • 兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥。
    • 無起付標準，醫(yī)保支付覆蓋胰島素、行為干預、生長激素等治療費用。

南通市特殊病種保障待遇對比表

二、申請條件與流程

1. 確診醫(yī)療機構

   • 需在具備確診資質的二級及以上定點醫(yī)療機構確診。
   • 醫(yī)療機構需按疾病臨床路徑和診斷標準出具診斷證明。

2. 申請與備案

   • 參保人員攜帶相關病歷、診斷證明等材料至確診醫(yī)療機構申請。
   • 醫(yī)療機構審核后，將信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。
   • 部分病種需定期復審，到期后重新評估。

3. 待遇享受

   • 備案后，在定點醫(yī)療機構門診治療享受門特待遇。
   • 可憑外配處方在定點零售藥店購藥并直接結算。

三、待遇保障與費用管理

1. 起付標準與報銷比例

   • 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（透析）、器官移植術后抗排異治療設600元年度起付標準，其余病種無起付標準。
   • 報銷比例與同級別醫(yī)療機構住院報銷比例一致。

2. 年度支付限額

   • 分病種設置最高支付限額，多病種可疊加計算。
   • 門特與住院共用年度支付限額。

3. 費用補充保障

   個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用可納入大病保險、醫(yī)療救助等補充保障。

南通市特殊病種政策通過科學分類、精準保障、規(guī)范管理，切實減輕了參保患者的門診醫(yī)療費用負擔，提升了醫(yī)保基金使用效率，促進了醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。