2025年江蘇南通可申請的特殊病種為9類22個病種(含治療方式)及3個兒童病種。
2025年江蘇南通基本醫(yī)療保險門診特殊病的申請范圍涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴重精神障礙、血友病、器官移植術后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結核、肺動脈高壓等9類22個病種(含治療方式),并專門納入兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥等3個兒童病種,所有病種均需經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構確診并備案,醫(yī)?;?/strong>按住院標準支付,部分病種設年度起付標準,報銷比例與同級別醫(yī)療機構住院報銷比例一致,年度支付限額可疊加,并與住院共用年度支付限額。
一、南通市特殊病種申請范圍與病種分類
惡性腫瘤
- 含放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療及康復治療。
- 適合在門診長期治療,費用負擔重,需持續(xù)醫(yī)學干預。
慢性腎功能衰竭
- 含血液透析、腹膜透析、非透析治療。
- 透析治療患者年度起付標準600元,報銷比例參照住院標準。
嚴重精神障礙
- 包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙向情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、其他嚴重精神障礙類疾病。
- 無起付標準,報銷比例與住院一致,需定期復診和病情評估。
血友病
- 遺傳性凝血功能障礙,需終身替代治療。
- 無起付標準,醫(yī)保支付覆蓋凝血因子等藥品費用。
器官移植術后抗排異治療
- 包括腎移植、肝移植、心臟移植等術后抗排異治療。
- 年度起付標準600元,報銷比例與住院一致,需終身用藥。
再生障礙性貧血
- 骨髓造血功能衰竭,需長期免疫抑制或造血刺激治療。
- 無起付標準,醫(yī)保覆蓋相應藥品和治療費用。
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 自身免疫性疾病,多系統(tǒng)損害,需長期用藥控制。
- 無起付標準,醫(yī)保支付范圍包括免疫抑制劑等關鍵藥品。
肺結核
- 含耐多藥結核和非耐多藥結核。
- 無起付標準,醫(yī)保覆蓋抗結核藥物及輔助治療。
肺動脈高壓
- 罕見病,藥物費用高,需靶向治療。
- 無起付標準,醫(yī)保支付包括靶向藥物等治療費用。
兒童特殊病種
- 兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥。
- 無起付標準,醫(yī)保支付覆蓋胰島素、行為干預、生長激素等治療費用。
南通市特殊病種保障待遇對比表
病種類別 | 起付標準(元) | 報銷比例 | 年度支付限額 | 是否需定期復審 |
|---|---|---|---|---|
惡性腫瘤(部分治療方式) | 600 | 同級別住院報銷比例 | 分病種設置,可疊加 | 部分需 |
慢性腎功能衰竭(透析) | 600 | 同級別住院報銷比例 | 分病種設置,可疊加 | 是 |
嚴重精神障礙 | 無 | 同級別住院報銷比例 | 分病種設置,可疊加 | 是 |
血友病 | 無 | 同級別住院報銷比例 | 分病種設置,可疊加 | 否 |
器官移植術后抗排異治療 | 600 | 同級別住院報銷比例 | 分病種設置,可疊加 | 是 |
再生障礙性貧血 | 無 | 同級別住院報銷比例 | 分病種設置,可疊加 | 部分需 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 無 | 同級別住院報銷比例 | 分病種設置,可疊加 | 是 |
肺結核 | 無 | 同級別住院報銷比例 | 分病種設置,可疊加 | 是 |
肺動脈高壓 | 無 | 同級別住院報銷比例 | 分病種設置,可疊加 | 是 |
兒童Ⅰ型糖尿病 | 無 | 同級別住院報銷比例 | 分病種設置,可疊加 | 是 |
兒童孤獨癥 | 無 | 同級別住院報銷比例 | 分病種設置,可疊加 | 是 |
兒童生長激素缺乏癥 | 無 | 同級別住院報銷比例 | 分病種設置,可疊加 | 是 |
二、申請條件與流程
確診醫(yī)療機構
- 需在具備確診資質的二級及以上定點醫(yī)療機構確診。
- 醫(yī)療機構需按疾病臨床路徑和診斷標準出具診斷證明。
申請與備案
- 參保人員攜帶相關病歷、診斷證明等材料至確診醫(yī)療機構申請。
- 醫(yī)療機構審核后,將信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。
- 部分病種需定期復審,到期后重新評估。
待遇享受
- 備案后,在定點醫(yī)療機構門診治療享受門特待遇。
- 可憑外配處方在定點零售藥店購藥并直接結算。
三、待遇保障與費用管理
起付標準與報銷比例
- 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭(透析)、器官移植術后抗排異治療設600元年度起付標準,其余病種無起付標準。
- 報銷比例與同級別醫(yī)療機構住院報銷比例一致。
年度支付限額
- 分病種設置最高支付限額,多病種可疊加計算。
- 門特與住院共用年度支付限額。
費用補充保障
個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用可納入大病保險、醫(yī)療救助等補充保障。
南通市特殊病種政策通過科學分類、精準保障、規(guī)范管理,切實減輕了參保患者的門診醫(yī)療費用負擔,提升了醫(yī)保基金使用效率,促進了醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。