36類病種、參保滿6個月、二級以上醫(yī)院診斷證明

2025年廣西河池特殊病種申請需同時滿足參保狀態(tài)正常、病種符合目錄范圍及醫(yī)學(xué)證明完備三大核心條件，具體包括參加河池市職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并連續(xù)繳費滿6個月，所患疾病屬于《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病病種目錄（2025版）》中的36類疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、尿毒癥、糖尿病等），且需提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明、完整病歷及相關(guān)檢查報告。

一、基本申請條件

1. 參保資格要求

• 身份條件：河池市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，連續(xù)繳費滿6個月（斷繳需補繳后生效）。
• 特殊群體：新生兒自出生90天內(nèi)參保的，出生之日起享受待遇；退役軍人、異地遷入人員按政策銜接參保。

2. 病種范圍限定

• 核心病種：覆蓋36類疾病，分為甲類（如惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療）、乙類（如糖尿病、高血壓Ⅲ期）及丙類（如類風濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾?。?，具體以當年河池市醫(yī)保局公告為準。
• 動態(tài)調(diào)整：2025年新增重度抑郁癥等精神類疾病，耐藥性結(jié)核病需每2年年審，其他病種自動續(xù)期。

3. 醫(yī)學(xué)證明標準

• 診斷機構(gòu)：需由二級甲等及以上醫(yī)院出具診斷證明，其中惡性腫瘤需提供病理報告，罕見病需附加基因檢測結(jié)果。
• 病歷要求：近1年內(nèi)完整門診/住院記錄，包含檢查檢驗報告（如糖尿病需連續(xù)3個月血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)，高血壓需動態(tài)血壓報告）。

二、材料與流程規(guī)范

1. 必備材料清單

2. 辦理渠道與時效

• 線上申請：通過“廣西醫(yī)保APP”或“河池智慧醫(yī)保平臺”上傳電子材料，5個工作日內(nèi)完成初審，15個工作日反饋結(jié)果。
• 線下申請：到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保服務(wù)站或縣級醫(yī)保中心窗口提交紙質(zhì)材料，支持現(xiàn)場填寫申請表。
• 緊急通道：新確診患者可在確診后60日內(nèi)申請，不受1-3月固定窗口期限制。

3. 審核與待遇生效

• 審核流程：定點醫(yī)院初審（5個工作日）→醫(yī)保部門復(fù)核（10個工作日），惡性腫瘤等急重癥可申請加急辦理（1-3個工作日）。
• 待遇起始：審核通過后次月1日起享受門診報銷，職工醫(yī)保報銷比例70%-85%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保50%-70%，部分病種（如透析）可達90%。

三、注意事項與管理規(guī)范

1. 有效期與復(fù)核

• 長期有效病種：惡性腫瘤、器官移植抗排異等無需定期復(fù)核；
• 定期復(fù)核病種：糖尿病、高血壓等需每3年提交最新病歷，未復(fù)核將暫停待遇。

2. 異地就醫(yī)與變更

• 跨省就醫(yī)：需提前辦理異地備案，報銷比例降低10%；區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，無需額外手續(xù)。
• 定點變更：每年1月可申請更換1次定點醫(yī)院，需提交《變更申請表》至醫(yī)保窗口或線上平臺。

3. 違規(guī)處理

• 提供虛假材料將納入醫(yī)保失信名單，3年內(nèi)不得申請?zhí)厥獠》N；
• 超目錄用藥、非定點機構(gòu)就醫(yī)等情形不予報銷，需個人承擔全部費用。

符合條件的參保人員可通過“廣西醫(yī)保APP”實時查詢辦理進度，或撥打0778-12393熱線咨詢政策細節(jié)。建議在每年1-3月集中申請期內(nèi)完成辦理，新確診患者應(yīng)及時提交材料以保障待遇無縫銜接。