福建省職工醫(yī)保門診特殊病種共29種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在此基礎上增加5種至34種。
2025年福建福州可辦理門診特殊病種（簡稱“門特”）的疾病覆蓋多種慢性病及重大疾病，具體包含職工醫(yī)保29種、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保34種。參保人確診相關疾病后，可通過指定醫(yī)院或線上平臺申請備案，享受門診費用醫(yī)保報銷待遇。
一、門特病種分類與覆蓋范圍
職工醫(yī)保門特病種
- 基礎病種：惡性腫瘤化療和放療、重癥尿毒癥透析治療、結核病規(guī)范治療等。
- 慢性病種：高血壓、糖尿病、慢性心功能衰竭等。
- 罕見病種：血友病、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血等。
- 新增病種：2025年起新增“新冠肺炎出院患者門診康復治療”。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特病種
- 在職工醫(yī)保基礎上，額外覆蓋兒童先天性心臟病、地中海貧血、塵肺病等地方高發(fā)疾病。
- 特殊人群保障：包含兒童康復治療、學生意外傷害等針對性病種。
二、門特待遇與報銷規(guī)則
報銷比例與限額
- 職工醫(yī)保：報銷比例一般為60%-93%，年度最高支付限額3萬元（普通門診）疊加門特專項額度。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：報銷比例約50%-70%，具體根據病種和醫(yī)療機構等級浮動。
- 起付線：2025年起門特與普通門診起付線合并為600元，不再單獨計算。
用藥與診療范圍
- 動態(tài)調整機制：2025年2月起，惡性腫瘤等21個病種的用藥和診療項目范圍根據國家醫(yī)保目錄更新。
- 特殊政策：在基層醫(yī)療機構使用國家基本藥物，不設起付線，直接按比例報銷。
三、申請流程與所需材料
申請條件
- 需在二級及以上定點醫(yī)院由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)生診斷確認。
- 提供《門診慢特病病種待遇認定申請表》及病歷、檢查報告等醫(yī)學證明。
辦理方式
渠道 步驟 時效性 線下 指定醫(yī)院開具申請表 → 醫(yī)保服務站或經辦機構備案 通常 3-5 個工作日內 線上 閩政通 APP/“福建醫(yī)療保障”小程序填寫信息 → 提交審核 即時反饋進度 有效期
省本級參保人長期有效，無需每年重新申請（特定病種除外）。
四、政策亮點與注意事項
惠民措施
- 基層傾斜：在一級及以下醫(yī)療機構就診，職工醫(yī)保在職人員報銷比例達88%，退休人員93%。
- 家庭共濟：醫(yī)保個人賬戶資金可為配偶、子女、父母支付門特費用（需綁定）。
關鍵提醒
- 處方分離：同時患多種門特病種時，需分開結算不同病種的處方，避免影響報銷。
- 異地就醫(yī)：需提前備案，部分病種可在省外定點醫(yī)院直接結算。
2025年福州門特政策通過擴大病種覆蓋、簡化辦理流程、提升報銷比例，顯著減輕了慢性病及重大疾病患者的經濟負擔。參保人可根據自身病情選擇線上線下渠道申請，重點關注起付線合并、基層就醫(yī)優(yōu)惠等新規(guī)，合理規(guī)劃醫(yī)療支出。政策詳情可通過閩政通APP或當地醫(yī)保經辦機構咨詢。
