符合中山市基本醫(yī)療保險參保條件且病情符合門診特定病種準入標準的人員可以申請。
在廣東中山申請門特病，首先需為中山市基本醫(yī)療保險參保人，包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者。所患疾病要屬于當?shù)匾?guī)定的門特病范疇，如惡性腫瘤、慢性腎功能不全等。申請時，需準備好身份證、醫(yī)?？?、疾病診斷證明、病歷資料（如門診病歷、住院病歷等）、相關檢查檢驗報告等材料 。并且要向具備門特病診斷資格的定點醫(yī)療機構提出申請。
一、參保條件
- 職工醫(yī)保參保人：在中山市正常繳納職工基本醫(yī)療保險費用，包括在職職工、退休人員等。在職職工由用人單位和職工共同繳納醫(yī)保費；退休人員在達到規(guī)定的繳費年限后，通常無需再繳納基本醫(yī)保費即可享受醫(yī)保待遇 。例如，中山市某企業(yè)職工，每月按時繳納醫(yī)保，滿足此條件。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人：具有中山市戶籍，未參加職工基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民；或在中山市居住且已辦理港澳臺居民居住證的未就業(yè)港澳臺居民等 。一般按年度繳費，在集中繳費期內(nèi)完成繳費后，可享受相應年度的醫(yī)保待遇。如中山市某鎮(zhèn)村民，每年按時繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用。
二、門特病病種范圍
中山市規(guī)定了一系列可申請門特病的病種，分為一類門特和二類門特 。
- 一類門特：包含腎臟移植術后抗排異治療、造血干細胞移植術后抗排異治療、血友病、艾滋病、活動性肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核、心臟移植術后抗排異治療、肝臟移植術后抗排異治療、肺臟移植術后抗排異治療、慢性腎功能不全（血透治療）、慢性腎功能不全（腹透治療）、惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療）、惡性腫瘤（放療）、重性精神疾病 。其中重性精神疾病又涵蓋精神分裂癥（含長效針劑）、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。㈦p相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙 。例如，某患者進行了腎臟移植手術，術后需要長期抗排異治療，就屬于一類門特范疇。
- 二類門特：有慢性阻塞性肺疾病、高血壓病、冠心病、慢性心功能不全、糖尿病、類風濕關節(jié)炎、帕金森病、癲癇、腦血管疾病后遺癥、重癥肌無力、小兒腦性癱瘓、房顫（抗凝治療）、甲狀旁腺功能減退癥、克羅恩病、多發(fā)性硬化、強直性脊柱炎、肝硬化（失代償期）、慢性乙型肝炎、丙型肝炎（HCV RNA 陽性）、慢性腎功能不全（非透析治療）、腎病綜合征、惡性腫瘤（非放化療）、地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺動脈高壓、支氣管哮喘、骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥、C 型尼曼匹克病、肢端肥大癥、銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎、濕性年齡相關性黃斑變性、糖尿病黃斑水腫、脈絡膜新生血管、視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫、新冠肺炎出院患者門診康復治療 。比如，一位長期患有高血壓病，且病情需要長期門診治療的患者，符合二類門特的病種范圍。
三、申請材料
- 身份證明材料：需提供本人有效身份證件，如居民身份證、社?？ǎň哂猩矸葑R別功能）或醫(yī)保電子憑證 。這些材料用于確認申請人身份信息，確保醫(yī)保權益歸屬準確。例如，患者在申請時出示身份證，工作人員通過讀取身份證信息核實其身份。
- 疾病診斷相關材料
- 疾病診斷證明：由具備門特病診斷資格的定點醫(yī)療機構的專科醫(yī)生開具，明確診斷患者所患疾病符合門特病范疇 。如某三甲醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生為癌癥患者出具的惡性腫瘤診斷證明。
- 病歷資料：包括門診病歷和住院病歷 。門診病歷需記錄患者長期以來的門診就診情況，如癥狀表現(xiàn)、診斷過程、治療方案及用藥記錄等；住院病歷則涵蓋患者住院期間的詳細病情記錄、檢查報告、治療措施等內(nèi)容 。比如，一位糖尿病患者多年的門診病歷記錄了血糖監(jiān)測結(jié)果、用藥調(diào)整等信息，其某次因糖尿病并發(fā)癥住院的住院病歷也需一并提供。
- 檢查檢驗報告：與所患疾病相關的各類檢查檢驗報告，如血液檢查報告、影像學檢查報告（X 光、CT、MRI 等）、病理檢查報告等 。這些報告能為疾病診斷和病情評估提供重要依據(jù)。例如，惡性腫瘤患者的病理檢查報告明確腫瘤類型和分期，是申請門特病的關鍵材料之一。
四、定點醫(yī)療機構要求
- 診斷資格定點醫(yī)療機構
- 機構級別及性質(zhì)：原則上應為有開展住院醫(yī)療服務的一級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構 。不過，高血壓和糖尿病診斷資格條件可放寬至社區(qū)衛(wèi)生服務中心 。并且，申請之日前 1 年內(nèi)未被醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等行政部門作出過行政處罰 。例如，中山市某二級綜合醫(yī)院，長期開展住院服務，且無違規(guī)處罰記錄，具備門特病診斷資格。
- 執(zhí)業(yè)范圍：在衛(wèi)生健康部門許可的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，且含有對應專業(yè)的二級診療科目 。對于社區(qū)衛(wèi)生服務中心，可放寬至含有對應專業(yè)的一級診療科目 。如某社區(qū)衛(wèi)生服務中心設有內(nèi)科，可開展高血壓、糖尿病等常見慢性病的一級診療服務，符合相應門特病診斷的執(zhí)業(yè)范圍要求。
- 醫(yī)師資質(zhì)：至少有 1 名相對應執(zhí)業(yè)范圍副主任醫(yī)師（含）以上職稱且第一執(zhí)業(yè)注冊（非多點執(zhí)業(yè)）在本機構的在職職工 。社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)師條件可放寬至專業(yè)主治醫(yī)師 。比如，某三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科有多位副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生，且在本機構注冊執(zhí)業(yè)，能夠為糖尿病等內(nèi)分泌相關門特病提供診斷服務；而某社區(qū)衛(wèi)生服務中心的內(nèi)科主治醫(yī)師，也可為轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病患者進行診斷。
- 治療資格定點醫(yī)療機構
- 機構級別及性質(zhì)：原則上應為有開展住院醫(yī)療服務的醫(yī)保定點醫(yī)療機構 。高血壓和糖尿病治療資格條件可放寬至社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站） ，精神分裂癥（長效針劑）治療資格條件可放寬至社區(qū)衛(wèi)生服務中心 ，慢性腎功能不全（血透治療）治療資格條件可放寬至血液透析中心 。同樣，申請之日前 1 年內(nèi)未被醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等行政部門作出過行政處罰 。例如，中山市某血液透析中心，專門為慢性腎功能不全患者提供血透治療服務，且運營規(guī)范，具備門特病治療資格。
- 執(zhí)業(yè)范圍：在衛(wèi)生健康部門許可的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，且含有對應專業(yè)的二級診療科目 。社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和血液透析中心可放寬至含有對應專業(yè)的一級診療科目 。如某社區(qū)衛(wèi)生服務站設有全科醫(yī)療科，可為高血壓、糖尿病患者提供基本治療服務，符合相應門特病治療的執(zhí)業(yè)范圍要求。
- 醫(yī)師資質(zhì)：至少有 1 名相對應專業(yè)主治醫(yī)師（含）以上職稱且第一執(zhí)業(yè)注冊（非多點執(zhí)業(yè)）在本機構的在職職工 。精神分裂癥（長效針劑）治療條件可放寬至醫(yī)師（含）以上職稱 。例如，某綜合醫(yī)院精神科有主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生，可為精神類門特病患者提供治療；某社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)師，經(jīng)過相關培訓后，也可為精神分裂癥（長效針劑）患者進行治療。
申請門特病需同時滿足參保條件、所患疾病在規(guī)定病種范圍內(nèi)、準備齊全申請材料，并向符合要求的定點醫(yī)療機構提出申請。只有各項條件都符合，才能順利完成門特病申請，享受相應的醫(yī)保待遇，減輕患者門診治療的經(jīng)濟負擔 。