2025年4月1日起，凡參加大同市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定符合門(mén)診特殊疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，均可辦理門(mén)特病待遇。
2025年山西大同門(mén)診特殊疾病（簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)特病）辦理面向所有參加大同市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，只要經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定，符合全省統(tǒng)一的門(mén)特病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，即可按規(guī)定申請(qǐng)辦理，享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。具體涵蓋病種、辦理?xiàng)l件、流程及待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：
一、門(mén)特病適用人群
- 參保人員類(lèi)型
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
- 職工醫(yī)保參保人員（2025年4月1日起與居民醫(yī)保同步執(zhí)行）。
- 異地參保人員
- 異地定居人員可辦理全部46種門(mén)診慢特病。
- 非異地定居人員僅可辦理惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析三種病種。
二、門(mén)特病病種范圍及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
門(mén)診特殊疾病（共11種）
- 惡性腫瘤門(mén)診治療
- 器官移植抗排異治療
- 血友病
- 尿毒癥透析
- 結(jié)核病
- 重性精神疾病（含精神分裂癥、雙相障礙、妄想性障礙、分裂情感性障礙、癲癇性精神病、重度以上精神發(fā)育遲滯）
- 再生障礙性貧血（慢性）
- 原發(fā)性骨髓纖維化
- 真性紅細(xì)胞增多癥
- 原發(fā)性血小板增多癥
- 免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）
門(mén)診慢性病（共35種，略，詳見(jiàn)政策文件）
三、門(mén)特病辦理流程與所需材料
辦理機(jī)構(gòu)
- 大同市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門(mén)。
- 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也可承擔(dān)部分服務(wù)。
辦理材料
- 住院病案復(fù)印件或門(mén)診病歷原件
- 輔助檢查報(bào)告（如病理診斷、影像報(bào)告、化驗(yàn)單等）
- 有效身份證件或社?？?/strong>、醫(yī)保電子憑證
- 《山西省大同市門(mén)診慢特病(大額疾病)待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（由責(zé)任醫(yī)師填寫(xiě)，醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)蓋章）
辦理流程
- 參保人員攜帶材料至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)申請(qǐng)。
- 醫(yī)院鑒定委員會(huì)按準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)鑒定，符合條件者由責(zé)任醫(yī)師填寫(xiě)申請(qǐng)表。
- 鑒定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，市醫(yī)保部門(mén)委托第三方復(fù)核。
- 鑒定通過(guò)后，憑社?？?/strong>、醫(yī)保電子憑證及申請(qǐng)表到選定醫(yī)院刷卡結(jié)算。
辦理時(shí)限
- 一般不超過(guò)20個(gè)工作日。
- 惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等病種可隨時(shí)受理，及時(shí)辦結(jié)。
四、門(mén)特病待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付范圍
- 支付比例（2025年4月起）
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 三類(lèi)（二級(jí)乙等及以下） | 二類(lèi)（三級(jí)乙等及二級(jí)甲等） | 一類(lèi)（三級(jí)甲等） |
|---|---|---|---|
支付比例 | 80% | 70% | 65% |
支付范圍
- 與認(rèn)定病種相關(guān)的藥品、檢查、檢驗(yàn)、治療及醫(yī)用耗材等費(fèi)用。
- 乙類(lèi)項(xiàng)目按住院政策先行自付。
- 門(mén)診特殊疾病參照住院管理，不設(shè)年度支付限額，按統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行。
- 門(mén)診慢性病按病種設(shè)置季度支付限額。
多病種待遇
- 多個(gè)病種均為門(mén)診特殊疾病，累計(jì)按年度最高支付限額執(zhí)行。
- 多個(gè)病種均為門(mén)診慢性病，以最高限額病種為基礎(chǔ)，其他病種按其限額50%執(zhí)行。
- 同時(shí)患有門(mén)診特殊疾病和門(mén)診慢性病，特殊疾病按最高支付限額，慢性病按其病種限額執(zhí)行。
五、門(mén)特病管理與監(jiān)督
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)責(zé)任
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)門(mén)特病醫(yī)藥服務(wù)。
- 嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，合理用藥，禁止超劑量、超范圍開(kāi)藥。
- 保存病歷、處方、購(gòu)藥記錄，確保診療可追溯。
違規(guī)處理
對(duì)弄虛作假、騙取醫(yī)保基金等行為，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，構(gòu)成犯罪的移交司法機(jī)關(guān)。
2025年山西大同門(mén)特病政策全面覆蓋城鄉(xiāng)居民與職工醫(yī)保參保人員，通過(guò)統(tǒng)一病種范圍、簡(jiǎn)化辦理流程、優(yōu)化待遇標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)保障長(zhǎng)期門(mén)診治療患者的醫(yī)療需求。符合條件的參保人員只需按規(guī)定提交材料、通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院鑒定，即可享受高效便捷的門(mén)特病醫(yī)保待遇，有效減輕個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
